Psihologie clinică

TULBURĂRILE MENTALE CONFORM DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate și/sau retardare mentală, condițiile medicale generale, precum și stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de informații care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament.

Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I

–pe această axă se trece diagnosticul principal (tulburări psihice), cu excepția situațiilor când după înregistrarea de pe axa II apare specificarea “Motivul consultației” sau “Diagnostic principal”;

–pot apărea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;

–pe această axă se înregistrează toate tulburările, cu excepția “Tulburărilor de personalitate”, “Retardului mental”, “Tulburări ale impulsului nespecificate”.

Axa II

-pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative și frecvent utilizate; –uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultației” sau “Diagnosticul principal”;

Axa III

-pe axa III se înregistrează condițiile medicale generale;

-vizează afecțiuni ca: tulburări infecțioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice, imunologice, afecțiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului nervos și organelor de simț, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar, afecțiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular și osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicații cu substanțe toxice.

OBSERVAȚIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecința directă a unei condiții medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiții medicale generale”), afecțiunea somatică trecându-se și pe axa III.

Axa IV

-pe această axă se trec stresori negativi și pozitivi (dacă se apreciază că aceștia constituie sau conduc la o problemă; -în general, se înregistrează condiții care au apărut cu cel mult un an înainte de declanșarea simptomatologiei, dar se pot nota și probleme din trecutul mai îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.

OBSERVAȚIE: Problemele psiho-sociale și de mediu se notează, de regulă, pe axa IV, dar și pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiții care pot constitui ținta intervenției terapeutice”)

Axa V

-indicele global de evaluare a funcționării este o măsură a nivelului general de funcționare;

-este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;

-cotarea se face doar vis a vis de funcționarea /adaptarea psihologică, socială și ocupațională; nu sunt incluse dificultățile datorate limitărilor de ordin fizic sau care țin de mediu.

Observație: În cazul tuturor tulburărilor, este necesar:

1. Să se evalueze impactul afecțiunilor somatice concomitente și a consumului de substanțe;
2. Diagnosticul clinic presupune ca funcționarea și capacitatea de adaptare a individului în viața familială, socială și /sau profesională să fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare de atac de panică, fără agorafobie și tulburare de anxietate generalizată (depresie subclinică - pacientul prezintă unele simptome de depresie, însă nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive); Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă; Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiții de muncă solicitante. Axa 5 (indicele general de funcționare - GAF): 60 (curent).

DELIRIUM

Atenție la distincția delir (tulburare la nivel cognitiv) – delirium (sindrom ce implică tulburări la nivel cognitiv + modificări în starea de conștiință)

2.1 Prezentare generală - trăsătură esențială: o tulburare în sfera de conștiință a persoanei, acompaniată de modificări în sistemul cognitiv al acesteia, care nu pot fi explicate de prezența unei demențe preexistente sau în evoluție; - tulburarea apare într-o perioadă scurtă de timp, de regulă zile sau ore și tinde să fluctueze pe parcursul aceleiași zile; - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator arată că delirium este consecința directă a unei condiții medicale generale, consum de substanțe sau renunțare la consumul de substanțe, utilizarea medicației, expunere la agenți toxici sau o combinație a acestor factori; - delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multiplă; - criterii diagnostice: - criteriul A – dezorientare în spațiu; limitarea capacității de concentrare, menținere și redirecționare a atenției; distractibilitate ridicată; - criteriul B – tulburări de percepție, memorie, limbaj; - criteriul C – tulburarea se manifestă într-o perioadă scurtă de timp și tinde să fluctueze pe parcursul unei zile.

2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecventă; apare la 10-15% dintre pacienții de la secțiile de chirurgie, 15-25% dintre pacienții de la alte secții (exceptând psihiatria), 40-50% dintre pacienții care au fost operați recent, 30% dintre persoanele cu HIV.

2.3 Factori de risc - vârsta înaintată constituie principalul factor de risc; - tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vârste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiție medicală generală; - prezența tulburării constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalității ulterior contactării tulburării este de 33% în următoarele trei luni și 50% într-un an.

2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie multiplă; - tulburarea este determinată, în principal, de cauze medicale - apar modificări la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formațiunea reticulată mezencefalică, cu proiecții talamice; implicat într-o măsură mai mică este și nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).

2.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Delirium datorat unor condiții medicale A – tulburări în starea de conștiință și atenție; B – tulburări la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare); C – tulburarea se manifestă într-o perioadă scurtă de timp (de regulă, ore sau zile) și tinde să fluctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator arată că delirium este consecința directă a unei condiții medicale generale. Delirium datorat intoxicației cu substanțe A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator susțin (1) sau (2): (1) simptomele de la A și B au apărut în timpul intoxicației cu substanțe; (2) utilizarea de medicație este asociată etiologic cu delirium. Delirium datorat renunțării la consumul de substanțe (ulterior dependenței) A,B,C; D - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator arată că simptomele de la A și B au apărut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinență. Delirium cu etiologie multiplă A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator arată că tulburarea are o etiologie multiplă (ex., prezența mai multor condiții medicale generale, o condiție medicală generală asociată cu consum de substanțe etc.). Delirium nespecificat anterior - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, cum ar fi deprivarea senzorială etc.)

2.6 Trăsături clinice

Indicator: Descriere: Arousal-ul - hiperarousal (mai ales în cazul dependenței de substanțe); - hipoarousal (mai ales în confuzie cu catatonie sau depresie). Orientarea - scade capacitatea de orientare în spațiu și timp; - se menține capacitatea de orientare spre propriul eu. Modificări la nivelul limbajului și cognițiilor - vorbire incoerentă, dificultăți de comprehensiune; - afectarea memoriei, atenției, capacității de rezolvare de probleme, tulburări de tip delirant, modificări de percepție-dificultăți în integrarea percepției în experiența de viață, iluzii și halucinații, dificultăți în discriminarea stimulilor. Modificări în dispoziția afectivă - furie, agresivitate, frică; - elemente depresive; - euforie; Aceste stări pot alterna pe parcursul unei singure zile. Simptome asociate - tulburări ale ritmului somn-veghe; - simptome neurologice (tremor, incontinență etc.).

2.7 Diagnostic diferențial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Demență - delirium se instalează brusc, pe când demența are un debut insidios; - tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demență persoana este alertă și nu are tulburările de conștiință specifice delirium-ului; - în delirium, tulburările cognitive sunt inconsistente, putând fluctua mult pe parcursul unei zile; Tulburări psihotice și tulburări afective cu trăsături psihotice - în delirium, simptomele psihotice fluctuează, sunt fragmentate și nesistematizate, apar în contextul unei capacități reduse de menținere, concentrare și redirecționare a atenției și sunt, de regulă, asociate cu anomalii EEG. Simulare și tulburări factice - în aceste cazuri, manifestările sunt atipice și nu se poate identifica prezența unei condiții medicale generale, consum de substanțe etiologic asociate deficitului cognitiv.

2.8 Evoluția și prognosticul bolii - simptomele debutează brusc, pe parcursul a câteva ore sau zile; - simptomele dispar în câteva ore sau pot persista câteva săptămâni (mai ales la persoanele care au demență asociată); - tulburarea durează aproximativ cât este prezent factorul etiologic; - dacă tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare completă; - la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini “ca de coșmar”, explicate prin trecerea de la o stare de conștiință la alta.

2.9 Tratamentul - este, în principal, psihiatric, medicamentos; - intervenția psihoterapeutică – se recomandă:  terapia suportivă;  tehnici de prompting pentru orientare în spațiu/timp;  asistență psihologică după revenirea din starea respectivă (terapie suportivă)

DEMENȚA

3.1 Prezentare generală: - este un sindrom cu etiologie multiplă; - se caracterizează prin apariția mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiții medicale generale, consumului de substanțe sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare și Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburări de memorie și cel puțin una dintre următoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funcțiilor executive; - nu apar modificări în starea de conștiință; - criterii diagnostice: - criteriul A1 – tulburări de memorie, care apar ca simptom inițial; - criteriul A2 (alte tulburări cognitive) – A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacității de a executa activități motorii, deși abilitățile motorii, funcțiile senzoriale și comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacității de a recunoaște sau identifica obiectele, deși funcțiile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit în funcțiile executive (gândire abstractă, planificare, inițiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex); - criteriul B – deficitele de la A1 și A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza dificultăți ocupaționale și funcționale (activități zilnice); - demența poate fi progresivă și statică, reversibilă și ireversibilă (reversibilitatea depinde de etiologia tulburării, suportul social al pacientului și tratamentul utilizat; în 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dacă se intervine la timp).

3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obținute pe populația americană arată că: - în populația de peste 65 de ani există 5% forme de demență severă și 15% forme de demență de intensitate medie; în populația de peste 80 de ani există 20% forme de demență severă; - aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demențe de tip Alzheimer, 15-20% sunt demențe de tip vascular; - în timp ce demența Alzheimer este mai frecventă la femei, demența de tip vascular este mai des întâlnită la bărbați.

3.3 Factori de risc - prevalența tulburării în populația generală crește o dată cu vârsta.

3.4 Etiologie Este complexă și diferă în funcție de tipul tulburării: (1) Demență de tip Alzheimer – în majoritatea cazurilor apare atrofia cerebrală, cu mărirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantității de neuromediatori (noradrenalină, acetilcolină); (2) Demență vasculară (sau demența de infarct multiplu)- este întotdeauna prezentă o boală cerebrovasculară; leziunile SNC identificate la acești pacienți depășesc amploarea modificărilor întâlnite, în mod normal, la persoanele în vârstă. De regulă, leziunile apar atât în substanța albă, cât și în cea cenușie, incluzând regiunile subcorticale și nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi și boli vasculare sistemice; (3) Demență datorată altor condiții medicale generale – apare pe fondul unor tulburări ca: infecție cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburări endocrine, tulburări nutriționale, alte boli infecțioase, tulburări hepatice, tulburări neurologice; (4) Demență datorată abuzului de substanțe – apare în asociație cu consumul de: alcool, substanțe inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solvenți industriali); (5) Demență cu etiologie multiplă- tulburarea este determinată de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiții medicale generale și a abuzului de substanțe).

3.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Demență de tip Alzheimer A1 – tulburări de memorie (diminuarea capacității de a achiziționa informație nouă sau de a-și reaminti informație achiziționată anterior); A2 (una sau mai multe dintre următoarele tulburări cognitive): – A2a afazie (tulburări de limbaj); – A2b apraxie (afectarea capacității de a executa activități motorii, deși abilitățile motorii, funcțiile senzoriale și comprehensiunea sunt bune); – A2c agnozie (afectarea capacității de a recunoaște sau identifica obiectele, deși funcțiile senzoriale sunt bune); – A2d deficit în funcțiile executive (gândire abstractă, planificare, inițiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex); B – deficitele de la A1 și A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza dificultăți ocupaționale și funcționale (activități zilnice) și reprezintă o deteriorare față de nivelul anterior bolii; C – cursul bolii este caracterizat de debut insidios și declin cognitiv continuu; D – deficitele cognitive de la A1 și A2 nu se datorează altei boli a SNC care determină deficite mnezice și cognitive, unei boli somatice ce poate determina demență, abuzului de substanțe. Demență de tip vascular A1, A2, B C – exisența simptomelor neurologice și datele de laborator care indică prezența unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demența. Demență datorată altor condiții medicale generale A1,A2,B C - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testle de laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu o condiție medicală generală (vezi anterior). Demență datorată abuzului de substanțe A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau testele de laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu ingestia unei substanțe (vezi anterior). Demență cu etiologie multiplă A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigațiile medicale, sau de laborator arată că tulburarea are mai multe cauze. Demență nespecificată anterior - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demență descrise anterior (ex., o formă de demență pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

3.6 Trăsături clinice

Indicator Descriere Performanța cognitivă - Inițial, persoana întâmpină dificultăți în realizarea unor sarcini cognitive – nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea atenției. Ulterior, dificultățile se generalizează la sarcini care anterior au putut fi realizate. Memoria - Tulburările de memorie apar inițial insidios, pentru informații noi, apoi se generalizează. Orientarea - Poate fi afectată indirect, datorită afectării memoriei. Limbajul - Prezența afaziei. Personalitatea - Trăsăturile de personalitate cardinale se accentuează; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepăsătoare la impactul comportamentului lor asupra vieții celorlalți. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestări de tip psihotic (halucinații, delir).

3.7 Diagnostic diferențial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Delirium - delirium se instalează brusc, pe când demența are un debut insidios; - simptomele în delirium sunt fluctuante, pe când în demență sunt relativ stabile; - tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demență persoana este alertă și nu are tulburările de conștiință specifice delirium-ului. Schizofrenia - în schizofrenie, tulburările cognitive sunt mai puțin severe, în comparație cu manifestările psihotice (în demență, raportul este invers); - în schizofrenie etiologia nu se leagă de o condiție medicală generală sau de consumul de substanțe. Episodul depresiv major - în demență, de regulă, există un declin al funcțiilor cognitive care precede boala, pe când în depresie dificultățile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalării stării depresive. Simulare și tulburări factice - în aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice și nu sunt consistente în timp și la toate sarcinile. Tulburări amnestice - în tulburările amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu și în ceea ce privește alte funcții cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenței). Deficitele specifice vârstei înaintate - diagnosticul de demență se pune doar dacă deficitele depășesc semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă și dacă afectează într-o mare măsură viața persoanei.

3.8 Evoluția și prognosticul bolii - debutul este în jurul vârstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptată pe parcursul următorilor 5-10 ani, ducând uneori la deces; - în cazul demenței Alzheimer, speranța de viață după debut este, în medie, de 8 ani, adesea aceste tulburări se instalează insidios, apărând semne ce preced debutul bolii (ex., în jurul vârstei de 50-60 de ani, stările de oboseală și pierderea memoriei pot indica debutul bolii).

3.9 Tratamentul - este în principal, medicamentos; - intervenția psihoterapeutică – se recomandă:  intervenție cognitiv-comportamentală – tehnici specifice de intervenție la nivelul memoriei (învățare implicită);  tehnici psihodinamice care țintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul;  tehnici umanist-experiențiale (terapie suportivă);  terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

TULBURĂRILE AMNEZICE

4.1 Prezentare generală - principala funcție cognitivă afectată este memoria; celelalte funcții cognitive nu sunt afectate semnificativ; - tulburarea de memorie se datorează fie efectelor fiziologice date de o condiție medicală generală, fie efectelor consumului de substanțe; - tulburările cuprinse în această categorie diferă în funcție de etiologie: tulburare amnezică datorată unei condiții medicale generale, consumului de substanțe și nespecificată anterior.

4.2 Epidemiologie Apar în special asociate cu tulburările de consum de substanțe și traumatismele cerebrale, expunere la substanțe toxice sau neurotoxine.

4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral); - afectarea emisferei stângi duce la simptome mult mai severe; - tulburări cerebrovasculare, scleroza multiplă, sindromul Korsakov, terapia electoconvulsivă, trumatismele craniocerebrale.

4.4 Diagnostic DSM IV Există trei tulburări incluse în categoria tulburărilor amnezice: (1) tulburări amnezice determinate de condiții medicale generale; (2) tulburări amnezice determinate de consumul de substanțe; (3) tulburări amnezice legate de condiții nespecifice.

Tipul tulburării Criterii diagnostice Tulburări amnezice determinate de condiții medicale generale A – apariția unor tulburări mnezice manifestate prin dificultăți în achiziția de informații noi sau în reamintirea informațiilor achiziționate anterior; B – tulburările de memorie afectează grav viața individului și reprezintă un declin de la nivelele anterioare de funcționare; C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburări ca delirium sau demență; D – datele din istoricul personal, examinări fizice sau de laborator indică faptul că tulburarea este direct legată de prezența unei condiții medicale generale. Tulburări amnezice determinate de consumul de substanțe A, B, C D – datele din istoricul personal, examinări fizice sau de laborator indică faptul că tulburarea este direct legată de consumul de substanțe (ex., consum exagerat de alcool, medicație). Tulburări amnezice legate de condiții nespecifice - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o formă de amnezie pentru care nu se poate specifica precis etiologia).

4.5 Trăsături clinice Indicator Descriere Memoria - Cea mai frecventă este amnezia anterogradă (incapacitatea de a memora informații noi); apar și amnezia retrogradă (incapacitatea de a-și aminti informația anterior memorată) și amnezia anteroretrogradă. Incapacitatea de a-și aminti informația duce frecvent la confabulații, ca o tendință de completare a informațiilor lipsă. Starea afectivă - Agitație sau apatie. Personalitatea - Prietenoși, deschiși.

4.6 Diagnostic diferențial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Delirium În delirium, tulburările de memorie apar în asociere cu alte deficite majore la nivelul atenției (dificultăți de concentrare, menținere și redirecționare) și tulburări de conștiință; În tulburările amnezice pot să apară și alte deficite cognitive, însă acestea nu sunt atât de severe. Demență În demență, tulburările de memorie sunt întotdeauna acompaniate de alte deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite în funcțiile executive). Tulburări disociative În tulburările disociative, de regulă amnezia apare în legătură cu evenimente traumatice din trecut (nu implică, în general, deficite la nivelul achiziției informației noi); În cazul tulburărilor amnezice etiologia se leagă de un substrat somatic (condiții medicale generale, abuz de substanțe). Tulburări factice și simulare În acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest lucru poate fi determinat prin evaluări repetate; în plus, substratul organic specific tulburărilor amnezice lipsește. Abuz de substanțe sau efectele renunțării la abuzul de substanțe În cazul acestor tulburări, deficitele mnezice apar doar pe fondul consumului masiv de substanțe sau ca urmare a renunțării la acestea. Deficitele cognitive specifice vârstei înaintate Diagnosticul de tulburări amnezice este luat în considerare doar dacă deficitele depășesc semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă și dacă afectează într-o mare măsură viața persoanei.

4.7 Evoluția și prognosticul bolii - boala poate fi permanentă (ex., în cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie (ex., în urma unui traumatism); - debutul bolii poate fi brusc, acut (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau gradual, cronic (ex., în urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov); - prognosticul este mai optimist în cazul instalării bruște.

4.8 Tratamentul - este în principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenția psihoterapeutică – se recomandă:  intervenție cognitiv-comportamentală pentru optimizarea memoriei;  tehnici psihodinamice care țintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul;  tehnici umanist-experiențiale (terapie suportivă).

TULBURĂRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

În această categorie sunt incluse toate tulburările caracterizate de deficite cognitive despre care se crede că sunt cauzate de condiții medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice specifice tulburărilor prezentate anterior.

TULBURĂRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIȚII MEDICALE GENERALE =

6.1 Prezentare generală - termenul de “condiție medicală generală” se referă la afecțiunile somatice de pe axa III, deși distincția boală somatică - boală psihică nu se justifică în totalitate (ambele implicând atât factori fizici, cât și psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate în evaluare; - secțiunea include descriptori și criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburare catatonică determinată de condiții medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinată de condiții medicale generale; 3. tulburări mentale nespecificate, determinate de condiții medicale generale; - alte tulburări datorate unor condiții medicale sunt prezentate împreună cu tulburări specifice, pe baza criteriului asemănării din punctul de vedere al simptomatologiei: 1. delirium datorat unei condiții medicale generale; 2. demență datorată unei condiții medicale generale; 3. tulburări amnezice datorate unei condiții medicale generale; 4. tulburări psihotice datorate unei condiții medicale generale; 5. tulburări afective datorate unei condiții medicale generale; 6. tulburări de anxietate datorate unei condiții medicale generale; 7. disfuncții sexuale datorate unei condiții medicale generale; 8. tulburări de somn datorate unei condiții medicale generale.

6.2 Etiologie Condiții medicale ce determină tulburări mentale: - epilepsia –30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburările degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demență, psihoză; - tumorile cerebrale – în funcție de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale – se pot asocia cu tulburările de memorie, cognitive, de personalitate; - tulburările legate de demielinizare – scleroza multiplă se asociază cu depresie, tulburări de memorie, tulburări de personalitate, stări de euforie; - bolile infecțioase – herpes, sifilis; - tulburările imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoțională, stări confuzive; - tulburările endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stări confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinații; - boli metabolice – encefalopatia hepatică asociată cu tulburările de personalitate, memorie, deficit intelectual; - tulburările de nutriție; - intoxicațiile - cu mercur se asociază cu depresie, iritabilitate, psihoză.

6.3 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Tulburare catatonică determinată de condiții medicale generale A - prezența catatoniei manifestată prin imobilitate motorie, activitate motorie excesivă aparent lipsită de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale mișcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie; B – datele din istoricul personal, examinări fizice și de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiție medicală generală. Tulburarea de personalitate determinată de condiții medicale generale A – prezența unei tulburări de personalitate persistente, care reprezintă o modificare a trăsăturilor de personalitate inițiale; B – datele din istoricul personal, examinări fizice și de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiție medicală generală Este de tip labil, dezinhibat și agresiv. Tulburări mentale nespecificate, determinate de condiții medicale generale - este o categorie reziduală, utilizată atunci când s-a stabilit că tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru alte tulburări prezentate mai sus.

6.4 Diagnostic diferențial - de regulă, tulburarea somatică (medicală) se înregistrează pe axa III, iar tulburarea psihică pe axa I; - se investighează dacă există în literatură o asociere între cele două; dacă există, trebuie determinată relația dintre acestea în cazul particular supus evaluării; - dacă se constată că tulburarea psihică a apărut în absența celei somatice, atunci se poate considera că nu este determinată de aceasta. În acest caz, psihoterapia nu este strâns legată de medicația administrată; - dacă datele din istoricul personal indică o asociere temporală între cele două tulburări, se tratează întâi boala somatică (înlăturarea cauzei organice) și apoi se face intervenția psihoterapeutică; - este indicat ca diagnosticul să se facă separat, pentru boala somatică și cea psihică.

6.5 Tratamentul - în principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenția psihoterapeutică – se recomandă:  intervenție cognitiv-comportamentală simptomatică;  tehnici psihodinamice care țintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul;  tehnici umanist-experiențiale (terapie suportivă).

TULBURĂRILE DE ANXIETATE

7.1 Prezentare generală Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental și biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv – persoana își descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputință, groază; 2. La nivel cognitiv – (1) procesările și conținuturile informaționale dezadaptative duc la prelucrarea preferențială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existența unei discrepanțe între ce-și dorește sau ce trebuie să facă persoana și ce crede aceasta că poate face; 3. La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situațiilor anxiogene; 4. La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanța simpaticului. Nu este necesar ca modificările specifice anxietății să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conștientizat de persoană.

În funcție de modul de interacțiune a manifestărilor vor apărea tulburările cuprinse în categoria “tulburări de anxietate”: (1) ATACUL DE PANICĂ – este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariția bruscă a unor sentimente de teamă, teroare și dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitații, dureri de piept, senzație de sufocare) și teama de a nu înnebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situații sau locuri din care ieșirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obținut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică; (3) TULBURAREA DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE – se caracterizează prin prezența atacurilor de panică recurente, neașteptate și îngrijorări persistente față de acestea; (4) TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE – se caracterizează prin atacuri de panică neașteptate, recurente și agorafobie; (5) AGORAFOBIA FĂRĂ ATAC DE PANICĂ – se caracterizează prin prezența agorafobiei și a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezența unor atacuri de panică neașteptate; (6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezența anxietății de nivel clinic, datorată confruntării cu o situație sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen; (7) FOBIA SOCIALĂ – este caracterizată prin prezența anxietății de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situație socială sau de performanță; duce frecvent la evitarea comportamentală a situației anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ – este caracterizată prin prezența obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) și/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC – se caracterizează prin reexperiențierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat și evitarea stimulilor asociați cu trauma; (10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizează prin prezența unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZATĂ – se caracterizează printr-o perioadă de cel puțin șase luni de anxietate și îngrijorări persistente; (12) ANXIETATE DATORATĂ UNEI CONDIȚII MEDICALE GENERALE – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a prezenței unei condiții medicale generale; dintre condițiile medicale asociate anxietății amintim:  tulburările endocrine (hiper și hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.);  tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.);  tulburări respiratorii ( pneumonie, hiperventilație etc.);  tulburări metabolice (deficit de vitamină B12, porfirie etc.);  tulburări neurologice ( neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită etc. ); (13) ANXIETATE INDUSĂ DE CONSUMUL DE SUBSTANȚE - se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanțe toxice; (14) ANXIETATE NESPECIFICATĂ ANTERIOR – se caracterizează prin prezența simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAȚII: anxietatea de separare și evitarea fobică limitată la contactul sexual genital sunt incluse în categoriile “Tulburări clinice ale copilului și adolescentului”, respectiv “Tulburări sexuale și de identitate sexuală”.

7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferențial

7.2.1. ATACUL DE PANICĂ (cu și fără agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie Atacul de panică (cu și fără agorafobie) - În populația generală, prevalența este de 1,5%-3,5%; - Aproximativ o treime până la o jumătate dintre indivizii cu atac de panică au, de asemenea, agorafobie; în loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; - Atacul de panică fără agorafobie apare de două ori mai frecvent și atacul de panică cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu bărbații. Agorafobie fără atac de panică - În populația clinică, peste 95% dintre pacienții cu agorafobie au sau au avut și atac de panică; - În populația generală, frecvența agorafobiei fără atac de panică este mai mare decât frecvența atacului de panică cu agorafobie (deși există critici legate de modalitățile de evaluare). - Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu bărbații. Tulburarea Teorii explicative Atacul de panică fără agorafobie  Teoria cognitiv-comportamentală  Secvența mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică:  Apariția unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);  Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului și iminenței unei crize;  Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza și efectul își schimbă locul).

 Teoria psihanalitică Există patru tipuri de anxietăți: 1. Anxietatea idului – apare prima dată în ontogeneză cauzată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare – copilul simte că se rupe de persoana semnificativă; 3. Anxietatea de castrare – probleme legate de complexul Oedip și Electra; 4. Anxietatea superego-ului – apare după dezvoltarea superego-ului Atacul de panică se leagă de anxietatea idului – pulsiunile sunt foarte puternice și ego-ul nu reușește să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare. Atacul de panică cu agorafobie  Teoria cognitiv-comportamentală Evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situații cu atacuri de panică, astfel persoana învață să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanșării unui nou atac de panică.

Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Atacul de panică Episod distinct de teamă intensă și disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc și ating apogeul într-o perioadă de 10 minute: • Palpitații, ritm cardiac accelerat; • Transpirații; • Tremurături; • Senzație de sufocare; • Dureri de piept; • Greață și dureri abdominale; • Senzație de amețeală și leșin; • Derealizare (detașare de realitate) sau depersonalizare (detașare de sine); • Frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; • Frica de moarte; • Parestezii (senzație de amorțeală sau furnicături); • Frisoane sau puseuri de căldură. Agorafobia A - experiențierea unor stări de anxietate în situații sau locuri din care ieșirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obținut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică (Ex. locuri aglomerate, singur acasă, pe un pod, într-un mijloc de transport, într-un loc izolat); B – situațiile sunt evitate sau suportate cu dificultate. Atacul de panică (cu și fără agorafobie) A1 – atacuri de panică recurente, neașteptate; A2 – cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puțin o lună de:  Îngrijorări persistente legate de probabilitatea apariției unui nou atac de panică sau;  Îngrijorări legate de implicațiile sau consecințele atacului sau;  Modificări importante de comportament legate de prezența atacurilor de panică; B – prezența sau absența agorafobiei (cu sau fără agorafobie). Agorafobie fără atac de panică A. prezența agorafobiei asociată cu teamă de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică; B. nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panică; C. dacă se asociază cu o condiție medicală generală, teama este disproporționată.

Diagnostic diferențial Tulburarea de atac de panică (cu și fără agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Alte tulburări în care poate apărea atacul de panică (fobie socială, tulburare obsesiv-compulsivă, PTSD, anxietate de separare, tulburare delirantă) Atacul de panică în tulburarea de atac de panică apare recurent și neașteptat (“ca din senin”), fie inițial, fie pe parcursul tulburării. La celelalte tulburări, panica este asociată cu situații sau obiecte specifice. Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei – frica de a nu avea un alt atac de panică.

Agorafobia fără istoric de atac de panică Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Tulburare de atac de panică cu agorafobie - în agorafobie, nu există în istoricul personal nici un atac de panică; evitarea rezultă din teama de umilire sau neputință datorită unor simptome asemănătoare panicii Fobie socială - teama de a nu acționa într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie). Fobii specifice - teama de situațiile în care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obține ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de situații specifice (fobia simplă). Episod depresiv major - refuzul de a ieși din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a ieși din casă de teamă că nu va putea obține ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) Tulburare delirantă - evitarea unor situații din teamă că nu va putea obține ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de persecuție Anxietatea de separare - refuzul de a părăsi casa și persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obține ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie Fobiile specifice - În populația generală, prevalența este de 10%-11,3%; - Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaționale de fobii sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălțime sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecții / rănire sunt femei. Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ specifice  Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobii, cu și fără cogniții dezadaptative: 1. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiționat iar reacția anxioasă reprezintă răspunsul necondiționat; 2. Cognițiile dezadaptative (negativ exagerate față de stimulul fobic; ex., “câinii sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă și generează comportamentul evitant. Când nu apar cognițiile dezadaptative, persoana își consideră reacția ca fiind irațională și nejustificată, generându-se totuși comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariția anxietății, fiind astfel întărită negativ.  Teoria psihanalitică Fobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip și Electra). Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobiile simple/specifice A. teamă ilogică, accentuată și persistentă declanșată de prezența sau anticiparea prezenței unui obiect sau a unei situații specifice; B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanșat sau favorizat de o situație (situațional); C. persoana recunoaște că frica sa este exagerată și ilogică; D. situația fobică este evitată sau suportată cu dificultate.

Diagnostic diferențial

Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Tulburarea de panică cu agorafobie - Evitarea unor situații de teama unui atac de panică (tulburare de atac de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situații specifice. Fobia socială - Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie socială) versus o situație sau obiect specific (fobii simple). Stresul posttraumatic - Evitarea unor situații specifice (fobii specifice) versus evitarea situațiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsivă - Evitarea este asociată cu conținutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situații specifice. Anxietatea de separare - Refuzul de a părăsi casa și persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situații specifice. Ipohondria - Preocuparea de a avea o boală gravă (ipohondrie) versus preocuparea că o boală ar putea fi contactată (fobie specifică). Tulburări alimentare (bulimie, anorexie) - Evitarea alimentelor și aspectelor legate de alimentație (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă). Schizofrenia și alte tulburări psihotice - Evitarea unor activități ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată și exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situații specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).

7.2.3 FOBIA SOCIALĂ

Tulburarea Epidemiologie Fobia socială - În populația generală, prevalența este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem să vorbească în public (mai puțin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice); - În populația clinică, majoritatea pacienților se tem de mai multe situații publice; - Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; - În populația generală, este mai frecventă la femei, dar în populația clinică apare la fel de des la femei ca și la bărbați (uneori chiar mai frecvent la bărbați). Tulburarea Teorii explicative Fobia socială  Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobie socială, cu și fără cogniții dezadaptative. Secvența mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: - Neajutorare (persoana nu știe cum să răspundă cerințelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniții dezadaptative despre situațiile sociale (“trebuie să arăt perfect”); - Persoana nu știe cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea și declanșează comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariția anxietății, fiind astfel întărită negativ.  Teoria psihanalitică Fobia socială ca și agorafobia se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip și Electra).

Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobia socială A.teamă accentuată și persistentă de una sau mai multe situații sociale sau de performanță, în care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalți. Pacientul se teme că va acționa (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;

B.contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanșat sau favorizat de o situație (situațional);

C.persoana recunoaște că frica sa este exagerată și ilogică;

D.situațiile sociale sau de performanță care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Diagnostic diferențial

Fobia socială Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Tulburare de atac de panică cu agorafobie

- teama de a nu acționa într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie). Agorafobie fără atac de panică

- teama de a nu acționa într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie). Anxietatea de separare

- refuzul de a părăsi casa și persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situațiile sociale; disconfortul apare și atunci când situația socială survine acasă (fobia socială). Anxietate generalizată și fobii simple

- teama de umilire, de situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanță apare și atunci când nu există situația de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalți (fobia socială). Tulburarea pervazivă de dezvoltare și tulburare de personalitate de tip schizoid

- evitarea situațiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaționarea cu ceilalți (tulburare pervazivă și tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situațiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezența interesului pentru relații sociale cu persoane cunoscute. Tulburare de personalitate de tip evitant

- distincția este dată de perioada debutului tulburării și severitatea și caracterul general al acesteia. Anxietatea de performanță, tracul de scenă, timiditatea - diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viața familială, profesională, socială a persoanei.

7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (OCD)

Tulburarea Epidemiologie Tulburarea obsesiv-compulsivă -În populația generală, prevalența este de 2,5%; -Apare la fel de frecvent la bărbați și femei. Tulburarea Teorii explicative Tulburarea obsesiv-compulsivă Teoria cognitiv-comportamentală Secvența mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: -Prezența unor gânduri intruzive normale;

-Interpretarea negativă a acestor gânduri și asocierea lor cu trăiri emoționale (anxietate); asocierea determină creșterea frecvenței apariției lor;

-Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care crește frecvența de apariție. Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana apelează la o serie de comportamente întărite negativ, care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimțită.

Teoria psihanalitică Tulburarea obsesiv-compulsivă este consecința fixației și regresiei la stadiul anal; această fixație generează ambivalență. Ca și mecanism de apărare, se încearcă separarea conținutului informațional de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcționează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacția inversă). Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Tulburarea obsesiv-compulsivă A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: gânduri, impulsuri, imagini persistente resimțite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate și distres; gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive pentru probleme de zi cu zi; persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini cu alte gânduri sau acțiuni; persoana recunoaște că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minți și nu sunt impuse dinafară.

Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetitive;

comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situații neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv și ilogic al obsesiilor sau compulsiilor

Diagnostic diferențial

Tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls - conținutul gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situație, o acțiune (Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranță, agresiviate (OCD). Episod depresiv major - preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). Anxietate generalizată - îngrijorări excesive legate de aspectele vieții cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană ca fiind iraționale și fără sens (OCD). Ipohondrie și fobie specifică - preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală și de a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD). Tulburare delirantă și alte tulburări psihotice - delir legat de situații mai puțin probabile și comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi și comportamente compulsive egodistonice (OCD). Ticuri și mișcări stereotipe - ticurile și mișcările stereotipe sunt acte motorii puțin complexe și nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii. Tulburări alimentare și abuzul de substanțe - comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute și dorința de a le bloca ține doar de consecințele negative ale acestora. Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv - preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecțiune și control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezența obsesiilor și compulsiilor (OCD). Comportamente repetitive, ritualice - apar normal în viața de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viața persoanei.

7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC ȘI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Tulburarea Epidemiologie Stresul acut posttraumatic - Prevalența stresului într-o populație expusă la un stres traumatic sever depinde de severitatea și durata intervenției agentului traumatic și gradul de expunere la acesta. Stresul posttraumatic (PTSD) - În populația generală, prevalența este de 1%-14%; - În grupurile de risc (veterani de război, victime ale abuzurilor și violenței, victime ale dezastrelor naturale), prevalența este de 3%-58%. Tulburarea Teorii explicative Stresul posttraumatic  Teoria cognitiv-comportamentală Mecanismele etiopatogenetice sunt: - condiționarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacție automată a organismului); - neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusului, astfel că doar o parte din informație este codată în sistemul mnezic explicit; informația codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerență a istoricului personal, controlabilitate și predictibilitate. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Stresul posttraumatic (PTSD) A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:  a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat amenințări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau amenințarea integrității sale fizice sau a altor persoane;  reacția persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare.  evenimentul traumatic este reexperiențiat frecvent într-una sau mai multe dintre următoarele modalități: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gânduri, percepții); coșmaruri recurente legate de evenimentul traumatic;  retrăirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinații, iluzii, flashback-uri);  distres intens la contactul cu stimuli interni și externi similari unui aspect al evenimentului traumatic;  reactivitate fiziologică la contactul cu stimuli interni și externi similari unui aspect al evenimentului traumatic. B. evitarea stimulilor asociați traumei și responsivitate generală redusă manifestate în următoarele modalități:  încercarea de a evita gânduri, sentimente, conversații ce reamintesc de traumă;  evitarea locurilor, activităților, persoanelor care reamintesc trauma;  imposibilitate de a-și aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic;  interesul sau participarea la activități importante sunt mult diminuate;  sentiment de detașare și înstrăinare de ceilalți;  gama de afecte este mult restrânsă;  așteptări/speranțe pesimiste în legătură cu viitorul. C. arousal ridicat manifestat prin:  dificultăți de adormire și insomnii;  iritabilitate sau izbucniri de furie;  dificultăți de concentrare;  hipervigilență. E. simptomele durează de mai mult de o lună De specificat dacă: Acut: dacă durata simptomelor este mai puțin de 3 luni Cronic: dacă durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult Stresul acut posttraumatic A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:  a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat amenințări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau amenințarea integrității sale fizice sau a altor persoane;  reacția persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare. B. în timpul sau după experiențierea evenimentului traumatic, se manifestă trei sau mai multe din următoarele simptome disociative:  sentimentul de detașare și absența răspunsurilor afective;  reducerea conștientizării mediului înconjurător;  derealizare;  depersonalizare;  amnezie disociativă (nu își poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperiențiat în mod repetat; D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitați; E. prezența simptomelor de anxietate și arousal ridicat; F. simptomele durează între 2 zile și 4 săptămâni și se instalează în primele 4 săptămâni din momentul traumei.

Diagnostic diferențial

Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Tulburare de adaptare - stresorul constituie o situație extremă de viață (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare). Stresul acut posttraumatic - simptomele se instalează în primele patru săptămâni după evenimentul traumatic și dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsivă - gândurile intruzive sunt experiențiate ca fiind inadecvate (OCD) versus gânduri intruzive asociate cu o traumă și resimțite ca fiind firești, normale având în vedere situația respectivă (PTSD). Simulare - situații în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă natură).

7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZATĂ

Tulburarea Epidemiologie Anxietatea generalizată - În populația generală, prevalența este de 5%; - În populația clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au anxietate generalizată. Tulburarea Teorii explicative Anxietate generalizată  Teoria cognitiv-comportamentală Secvențele mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele: - existența unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ și catastrofic, care menține această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată și reactivitatea SNV; - apariția unor situații care generează o stare emoțională în limite normale; - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situația țintă amplificând trăirea emoțională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) și treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situații sociale. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Anxietate generalizată A. îngrijorare și anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente și activități, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni; B. persoana simte că nu își poate controla îngrijorările; C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări:  neliniște și stări de tensionare;  oboseală;  dificultăți de concentrare;  iritabilitate;  tensiune musculară;  tulburări de somn; D. anxietatea și îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situație, obiect etc.).

Diagnostic diferențial

Anxietatea generalizată (GA) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferențial Indici de diferențiere Atacul de panică - îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panică (atacul de panică) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții (GA). Fobia socială - îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postură jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (GA). OCD - teama de contaminare și gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA); - în GA, predomină îngrijorările sub formă verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini și impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive. Anorexie nervoasă - îngrijorări legate de creșterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții curente (GA). Somatizare - îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții curente (GA). Anxietate de separare - îngrijorări legate de faptul că cei apropiați ar putea păți ceva sau că ar putea fi departe de aceștia sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții curente (GA). Ipohondrie - îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieții curente (GA). Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca și consecință a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca răspuns la stresori curenți (GA). Tulburare de adaptare - este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate. Anxietatea nonpatologică - îngrijorările sunt mai controlabile, mai puțin intense, legate de mai puține aspecte ale vieții, mai rar însoțite de manifestări somatice și interferează mai puțin cu capacitățile adaptative și de funcționare ale persoanei (anxietatea nonpatologică).

7.3. Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea tulburării Gânduri automate Comportamente specifice

fobia socială „Ceilalți vor vedea că sunt stresat și anxios”; „Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat și vor spune la toată lumea”; „Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toți vor ști că sunt anxios”; „Datorită emotivității mele, toți mă vor crede o persoană slabă”; „N-am nici o șansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoțiile”; „Mă fac de râs dacă ceilalți văd că sunt stresat și anxios”. Evită situațiile sociale, situațiile de performanță, locurile în care sunt mulți oameni; Se descurcă mai bine într-un cadru familiar și cu prietenii apropiați.

claustrofobia „Dacă intru acolo nu voi mai putea ieși”; „Locurile strâmte sunt periculose pentru că te poți sufoca”; „Dintr-un spațiu închis s-ar putea să nu mai ies și să mor sufocat”. Evită spațiile închise, strâmte.

stresul posttraumatic „Lumea este un loc periculos”; „S-ar putea ca situația respectivă să-mi reamintească trauma mea”; „M-ar putea invada oricând amintiri despre trauma mea”. Evită situațiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită.

tulburarea obsesiv-compulsivă

„Gândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abțin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva”; „Gândurile care mă invadează sunt absurde și nerealiste”.

Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abține) care le diminuează anxietatea.

anxietatea de separare „Dacă cei apropiați mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău”. Refuză să rămână singuri.

atacul de panică cu agorafobie „Mă fac de râs dacă am un atac de panică în public”; „Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor”; „Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieși la timp”; „Aș putea face oricând un atac de panică”; „Anxietate exagerată pe care o resimt va duce la declanșarea unei boli grave”; „Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău”.  Evită situațiile sociale; Evită situațiile sociale, situațiile de performanță, locurile în care sunt mulți oameni; Evită spațiile închise, strâmte; Evită situațiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică; Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea; Refuză să rămână singuri.

7.4. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor și cognițiilor dezadaptative, inducerea relaxării în toate tulburările de anxietate;

În stresul posttraumatic (PTSD) și tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici de control al gândurilor intruzive;

În stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunoștințelor din sistemul mnezic implicit;

Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar NU se recomandă în combinație cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor și nu dobândirii controlului asupra acesteia).