Medicină/Ulcerul gastric

Ulcerul gastric este expresia digestiva cu localizare gastrică a unei afecțiuni cronice ce evoluează în pusee acute, periodice, produse prin acțiunea clorhidropeptică a secreției gastrice.

Epidemiologie

E mai puțin frecvent decât ulcerul duodenal, este întâlnit cu frecvență maximă dincolo de decada a V-a a vieții și are o incidență egală la ambele sexe.

 Unele ulcere gastrice (UG) se comportă ca și ulcere duodenale (UD), în special cele care sunt situate mai jos.

 Sunt mai frecvente la bărbați. Raportul femei-bărbați este de 2:1 în UG și 7:1 în UD

 Există o predispoziție genetică familială pt. UG la cei cu grupa sangvină AII, apare la cei săraci.

 UD prezintă o rată mai ridicată a acidității gastrice față de normal, iar în UG are valori normale s-au crescute.

 UD răspunde bine la tratament medical, iar UG numai după operație, recidivând mai frecvent, malignizare.

Anatomie patologică

Ulcerul tipic Cruveilhrer

 se distinge de celelalte pierderi de substanță gastrice, eroziunea sau exulcerația simplex (Dieulafoy), prin substratul anatomic, morfologic și chiar prin evoluția sa cronică.

reprezintă un defect al peretelui gastric profund, interesând toate straturile până la musculatură, pe care o poate uneori depăși perforând sau penetrând.

 Eroziunea gastrică se def. ca o pierdere de substanță de întindere variată de regulă mică, superficială, interesând mucoasa fără să depășească niciodată “muscularis mucosae”.

 Exulcerația simplex apare ca o ulcerație a mucoasei dar care cuprinde în profunzime și musculara mucoasei, ajungând până în submucoasă.

Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:

• Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) înconjurat de o zonă puternic edematoasă, hiperemică. Sunt ulcere care perforează cel mai fregvent.

• Ulcerul cronic,calos, cu diametrul de cca 2-5 cm are o evoluție cronică, iar edemul periulceros este înlocuit cu o zonă de fibroză, care constituie în timp un bloc aderențial-fibros ce sudează stomacul de organele vecine(ficat, pancreas, etc.) conferă chirurgului senzația unui bloc pseudoumoral, mărind riscul confuziei de diagnostic cu o leziune malignă.

Ca număr:

 80% unice

20% multiple

Localizarea ulcerului:

mica curbură: cel mai fregvent

fața anterioară 5 %

fața posterioară 1%

reg. pilorică

marea curbură foarte rar

repartiția după principalele segmente:

 corp gastric 56%

 antru 44%

După localizare și nivele secretor, Johson a clasificat UG în 3 tipuri:

 Tipul I cuprinde ulcerele micii curburi cu antru și pilor normale și în care nivelul acidității gastrice este sub normal. Totalizează cca 57% din UG și se întâlnesc la gr. AI.

 Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi, asociate cu jenă în evacuarea transpilorică sau cu un ulcer duodenal evolutiv, în care nivel evolutiv=normal sau scăzut.

 Tipul III care grupează ulcerele prepilorice al căror comportament simptomatic și secretor este asemănător cu cel al UD.

Semne clinice

1. Durerea :

 Localizată: epigastru, retroxifoidian, retrosternal

 Formă : crampă, torsiune

 Apariție : postprandial precoce(30min- 2ore)

 Iradiere : obișnuit nu

Durerea ulceroasă = “sdr. dispeptic-dureros de tip ulceros”

2. Vărsătura este inconstantă

3. Pirozisul postprandial (inconstant)pot să preceadă durerea sau pot să coexiste cu ea.

4. Hemoragia = complicație acută și majoră, evolutivă a ulcerului gastric. Poate fi microscopică , (testul Weber, Meyer, Adler, ), sau macroscopică

5. Examenul fizic nu oferă date esențiale.

Explorări paraclinice

1. Examen radiologic este esențial în diagnosticul UG, nișa fiind semnul direct. Localizat cel mai ades pe mica curbură este văzut din profil “în afara conturului gastric”, ceea ce o diferențează de nișa malignă, (încastrată, dispusă în conturul gastric)

Morfologic nișa de profil poate să apară sub mai multe forme:

i. Nișa mică triunghiulară sub forma unui spicul

ii. Nișa de talie medie cu sau fără halou clar în jur;

iii. Nișă pediculată,care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subțire. Are întotdeauna semnificația unui ulcer penetrant.

iv. Nișa Hudek tipică cu cele 3 nivele (bariu, lichid și aer, propriu numai UG);

v. Nișa gigantică al cărui diametru depășește 5 cm care este de obicei expresia unei penetrații vechi cu distrucția peretelui gastric astfel încât fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, reg. colică.). e întâlnită la oamenii în vârstă pe fondul unor defecte de irigație(pe fond ateromatos) dg. dif. Cu cancer.

Nișa de față apare ca o pată de retenție baritată, înconjurată de halou semitransparent, dat de edemeul periulceros (inelulu Hampton), justificând comparația cu o cocardă= nișa în cocardă

Semne indirecte :

 Retracția micii curburi cu modif. unghi gastric prin apropierea pilorului de cardie, în forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric (fig.5)

 Incizura spastică a marii curburi în dreptul leziunii ca expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii.

 Convergența pliurilor mucoasei gastrice către ulcer , = semn de benignitate.

Examenul radiologic = dg. dif  benign –nișa ieșită din conturul gastric cu pliuri din vecinătate suple

malign—nișă încastrată cu rigiditate parietală și anarhia pliurilor mucoasei din vecinătate

2. Examenul secreției gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totuși pot face dg. dif benign-malign ( hipoanaciditatea histamino rezistentă = malign)

3. Endoscopia indispensabilă :

 Examinare directă

 Prelevarea biopsiilor multiple

 Explorarea întreagă a stomac

Evoluție și forme clinice

Evolutiv,

 UG acute , recent instalate , simptomatologie clasică, durează 1-4 săptămâni apoi suferința dispare urmată de acalmie totală. Nișa este mai ușor evidențiabilă radiologic și perforează cel mai frecvent.

 UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante,  penetrante  modificarea caracterului durerii: mai intensă uneori transficsiantă , cu iradiere în bară, continuă fără să cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea nișei. După localizare

 UG înalte (subcardiale) simptomatologie marcată de un sindrom “pseudoesofagian” cu dureri retoxifoidiene și regurgitații precoce și disfagie intermitentă pentru solide.

 UG prepilorice

 morfologic UG mici sau medii fără tendință la vindecare, reacție inflamatorie antrală accentuată cu aspect de gastrită hipertrofică, adenomatoză brunneriană și proliferare de tip schwanomatos în submucoasă = aspect pseudoneoplazic

 clinic durerea este mai tardivă, mai intensă și respectă ritmicitatea clasică, vărsătura apare mai frecvent, este tardivă (noaptea sau a doua zi dimineața). Denutriția consecință a durerilor și vărsăturilor amplifică și mai mult suspiciunea unei leziuni maligne.

 radiologic imagine pseudoneoplazică: pliuri anarhice, rigiditatea peretelui sau a amputației antrale = “imagine pseudolacunară”. Obligatoriu endoscopia.

Complicații

Complicații

Evolutiv – acute : hemoragia și perforația

-cronice: penetrația, stenoza mediogastrică, malignizarea

 Stenoza mediogastrică secundară unui ulcer al micii curburi. Se realizează astfel 2 camere gastrice legate printr-un canal mai mult sau mai puțin larg cu perete suplu și pliuri mucoase paralele.Clinic vărsătură precoce, durere sub formă de crampă epigastrică care dispare după vărsătură. Radiologic stomac biloculat . Dg dif cu volvus gastric și stenoa mediogastrică neoplazică.

 Malignizarea UG 8% sunt maligne deși nu o părere unanimă

Tratament

Teoretic instituirea unui tratament medicamentos în cazul UG necomplicat și verificat endoscopic și bioptic este logic și lipsită de risc. Cea mai corectă atitudine terapeutică este:

1. Toți bolnavii cu UG să fie spitalizați și supuși tuturor explorărilor capabile să precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie și biopsie);

2. În acest timp se începe un tratament antiulceros (antisecretorii și protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente )

3. Dacă rezultatele explorărilor converg către o leziune dubioasă transformată sau chiar malignă se stabilește imediat indicația operatorie ;

4. Dacă aceste rezultate atestă existența unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 săptămâni, dar sub urmărire radiologică și endoscopică la fiecare 3 săptămâni. Atenție la malignitatea UG !

Așadar UG trebuie operat (scoasă leziunea ți cercetată histologic) în timp ce UD trebuie tratat medical cu excepția formelor complicate sau rezistente șa tratamentul în care gestul chirurgical este logic și necesar.

Obiectivele operației:

(a) Ablația leziunii în vederea cercetării histologice

(b) întreruperea lanțului patogenetic pentru a prevenii recidiva

(c) refacerea circuitului digestiv

1. Rezecția gastrică clasică presupune ablația a 2/3 din stomac împreună cu primii 3 cm din bulbul duodenal, cu restabilirea tranzit digestiv fie cu duodenul (GDA fig.10)fie cu prima ansă jejunală, folosind pentru gastrojejunoanastomoză (GJA) întreaga tranșe a bontului gastric după manierea”Reichel-Polya” sau numai o parte din ea după maniera “Hoffmeister-Finsterer”

2. Vagotomia tronculară asociatp cu gastrectomii limitate, numai în formele prepilorice

3. Vagotomii asociate cu operații de drenaj (piloroplastice sau nepiloroplastice) sunt inutile ca gest terapeutic patogenetic în asemenea ulcere, iar pe de altă parte nici nu răspund obiectivului principal de a scoate leziunea.

4. Gastrectomia Schoemaker sau rezecția “în șa” se practică în unele forme înalte, subcardiale ale ulcerului, fiind de fapt o rezecție clasică care ocolește pe deasupra ulcerul

5. Rezecții gastrice atipice din care fac parte:

i. Rezecția cuneiformă –conservatoare sau condiții precare(vârstă, tare biologice, boli cronice concomitente) constă în ablația ulcerului “în pană” în plin țesut sănătos urmată de piloroplastie

ii. Rezecția mediogastrică cu anastomoză gastro- gastrică pt îndepărtarea zonei de stenoză mediogastrică benignă

Ulcere rare

A. Sindromul Zollinger-Ellison

B. Ulcerele de stres

A. Sindromul Zollinger-Ellison

Se caracterizează prin:

1. Tumoră gastro-secretoare

2. Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evoluție gravă și rapidă.

3. Hipersecreție gastrică cantitativă și calitativă.

4. Diaree cu steatoree

Diagnosticul paraclinic:

1. Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari în picograme)

2. Hipersecreția abundentă (prin măsurarea secreției bazale și hiperaciditatea peste 100 mEq /l)

3. Arteriografia selectivă și mai ales prin ecografie și tomografia computerizată capabilă să evidențieze existența tumorii.

Tratamentul numai chirurgical – gastrectomia totală

B. Ulcerele de stres

Apar pe fondul unor agresiuni grave: leziuni cerebrale, arsuri întinse, etc.este o leziune acută pe o mucoasă anterior sănătoasă.Tratament – majoritatea medical. Chirurgical :sutură hemostatică sau asociată cu vagotomie și piloroplastie.