Medicină/Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială este o patologie a sistemului Cardiovascular caracterizata prin majorarea cifrelor tensiunii arteriale, mai sus de normă.

Clasificarea.

I. În funcție de etiologie:

 Hipertensiunea arterială esențială-nu se poate evidenția o cauză organică

 Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică-e dovedită cauza.

Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine , neurogene și cardiovasculare.

II. ÎN funcție de evoluție după O.M.S.:

 Stadiul I – caracterizată prin depășirea valorilor normale de 140-159/90-95 mm Hg

 Stadiul II –caracterizată prin semne de hipertrofie cardiovasculară(hipertrofia ventriculului stâng). 160-180/100-110 mm/Hg

 Stadiul III- caracterizată prin apariția complicațiilor cardiace , coronariene ,cerebrale și renale. 180 /110 mm/Hg

Factorii ce realizează vasoconstricția arterială ,se acordă un rol important SNC; sistemului hipofizo suprarenal și hiperreactivității vasculare. După mai mulți ani de evoluție apar leziuni organice de ateroscleroză , care agravează tulburările.

Hipertensiuni arteriale simptomatice:

De cauză renală.

Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare(anomalii congenitale ale vaselor renale, stenoze; anevrism, tromboze, embolii) hipertensiuni din bolile parenchimului renal(glomerulo-nefrita acută și cronică, leziuni renale din diabet, pielonefrite etc.)În apariția hipertensiunii renale ,rolul principal este deținut de o enzimă care ia naștere în rinichiul ischemic – renina .Aceasta se transformă în sânge într-o substanță hipertensivă – angiotensina.

De cauză endocrină .Din acest grup fac parte:

- Feocromocitomul - o tumoare localizată în medulara glandei suprarenale caraterizate prin crize paroxistice de hipertensiune , datorită descărcării în sânge a catecolaminei (adrenalină, noradrenalină); tratamentul e chirurgical

- Hiperaldosteronismul primar(adenom corticosuprarenal cu secreție excesivă de aldosteron)

- Sindromul Cushing, datorită unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism și creșterea eliminării urinare a 17 – cetosteroizilor-tratamentul e chirurgical.

- Hipertensiuni endocrine, mai apar în hipertiroidism și în cursul sarcinii; în cursul primei sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recedivînd eventual cu fiecare nouă sarcină, alteori ,graviditatea agravează într-o hipertensiune arterială preexistentă, de altă natură.

De cauză neurogenă. În boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creerului care duc la o creștere a presiunii intracraniene sau în caz de leziune ale centrilor vasomotori se observă, uneori, și creșterea tensiunii arteriale.

De cauză cadiovasculară. Bolile însoțite de hipertensiune arterială sunt: coarctația aortică, blocul complet , insuficiența aortică și ateroscleroza.

Hipertensiunea arterială esențială: prin care se înțelege orice sindrom clinic hipertensiv , în care valorile presiunii arteriale sunt crescute, în absența unei cauze organice. Este cea mai frecventă , reprezentând 80- 90% din totalul hirtensiunilor și apare de obicei după 30 ani , cu un maximum ce frecvență între 40-50 ani. Incidența e mai mare la femei , dar formele mai grave apar la bărbați. menopauza și obezitatea sunt factori favorizanți, la fel și viața încordată, stresantă și factorul ereditar. Ereditatea ar juca un rol foarte important , afecțiunea întâlnindu-se la 20-80 % în antecedentele familiare ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina și noradrenalina),care stau la baza vasoconstricției arteriale. Ca factor se include și mâncarea bogată în sare.

Etiopatogenia

Majoritatea autorilor acceptă astăzi concepția nervistă, potrivit căreia predispoziția ereditară este de natură neurogenă , legată de o anumită structură a personalității și de o anumită modalitate de răspuns la situații de stres , durere , frică , supărare. Boala esențial nervoasă, produsă de o tulburare în activitatea centrilor nervoși superiori. Diferiți factori , excitanți din sfera psiho-emoțională, acționând pe fonul predispoziției ereditare, duc la apariția unor focare de excitație permanentă la nivelul scoarței cerebrale, determinând secundar o vasoconstricție arterială. În lanțul patogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoarței- sistemul endocrin și rinichiul.

Factorii predispozanți:

• Obezitatea

• Trauma cranio-cerebrală

• Stresurile

• Dezbalansul endocrin (climaxul)

• Abuzul excesiv de sare de bucătărie și lichide

• Lucru nocturn

• Consumul alcoolului , a ceaiului negru și cafelei tare

• Ereditatea agravată

• Lucru cu factorii dăunători

Modificările fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii arteriale sunt vasoconstricția arterială și creșterea conținutului peretelui arteriolar în apă și sare. Mai târziu apar leziuni organice și ateroscleroza , care grăbesc evoluția și întunecă prognosticul prin complicații.

Ereditatea: în majoritatea cazurilor nivelul TA este determinat de interactiunea unor defecte genetice cu factorii mediului ambiant. Contributia factorului genetic variaza de la 25 pâna la 65%. Exista forme mostenite în mod monogen.

Incidenta/Prevalenta:

HTA esentiala 82 - 95,3 %;

HTA cauzata de boli renale cronice 2,4 - 5,6%;

HTA renovasculara 0,2 - 4,0%;

HTA cauzata de coarctatia de aorta 0,l - l,0 %;

HTA cauzata de aldosteronism primar 0,1 -0,5%;

HTA cauzata de sindromul Cushing 0,l - 0,2%;

HTA cauzata de feocromocitom 0,l - 0,2%;

HTA cauzata de folosirea contraceptivelor orale 0,2-1,0%.

Predominantă de vârsta: se constata sporirea incidentei cu 5% la fiecare interval de 10 ani de vârsta cu exceptia grupului 65-74 ani.

Predominantă de sex: sub vârsta de 65 ani B>F; în intervalul 65-74 ani B<F.

Tabloul clinic

Simptome - clasic se deosebesc 3 stadii:

Stadiul prehipentensiv poate fi afirmat pe baza ascendenței ereditare hipertensive, apariția unor puseuri tensionale trecătoare și a unor teste care stabilesc creșterea normală a T.A. , comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut e testul presor la rece , care e pozitiv când , introducând mâna în apă la 40 C , valorile T.A. cresc cu 40 mm/Hg.

Stadiul de hipertensiune intermitentă- caracterizată prin perioade de hipertensiune, fără alte semne clinice, alternând cu perioade normale.

Stadiul de hipertensiune permanentă: în peste90% din cazuri, hipertensiunea arterială e depistată în acest stadiu. După manifestări se deosebesc:

Forma benignă , care evoluează progresiv și se caracterizează prin:

- Semne care apar la exmenul arterelor, arterelor sinuoase și rigide, plus bine bătut.

- Semne de fragilitate capilară; diverse manifestări hemoragice(epistaxis, metroragii, uneori hematemeze , hemoragii retiniene etc.)

- Semne cerebrale : cefalee occipitală ;de obicei dimineața, la trezire, amețeli, oboseală, astenie , insomnie , tulburări de memorie și concentrare, modificări de caracter, tulburări de vedere „musculițe în fața ochilor” cefalee cu caracter pulsatil .

- Furnicături la nivelul extremităților , amețeli senzație de „deget mort”

- Examenul inimii relevă subiectiv palpitații, dureri precordiale, dispnee, obiectiv hipertrofia ventricolului stîng.

Forma malignă, are o evoluție rapidă și o mortalitate ridicată. Valorile tensionale sunt mari în special cea diastolică (mai mult de 130 mm/Hg) Rezistentă la tratament. Starea generală e gravă (astenie, slăbire, paloare, cefalee intensă, fundul de ochi este afectat și precoce alterat) complicațiile apar de timpuriu , în special insuficiența renală progresivă și ireductibilă.

Diagnostic - Examenul clinic

Diagnosticul initial se stabileste în baza înregistrarii valorilor tensionale sporite luate de 2 ori în conditii standard în timpul a cel putin trei vizite succesive

Anamneza se axeaza pe:

- evidentierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin, colesterolul, nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool si fumatul);

- determinarea consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau inhibitori ai MAO);

- evidentierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat;

- evidentierea simptomelor si semnelor de afectare a organelor tinta;

- evidentierea simptomelor sugestive pentru HTA secundara;

Examenul obiectiv va evidenția:

- edeme periferice;

- semne de insuficiență circulatorie;

- obezitate;

- exterior cusingoid;

- tiromegalie sau noduli în glanda tiroida;

- tahicardie;

- diferenta TA (> 10 mm Hg) la mâini;

- scaderea subita a TA dupa 2 min de ortostatism;

- cardiomegalie;

- sufluri, galopul, aritmii cardiace;

- sufluri pe arterele carotide;

- sufluri în proiectia aortei abdominale si formatiuni de volum în cavitatea abdominala;

- scaderea sau diminuarea pulsatiilor pe arterele periferice (radiale/femorale)

- anevrisme;

- deficite neurologice;

-îngustarea arterelor, dilatarea venelor, papiloedemul, hemoragii sau exudate pe fundul ocular.

Investigatii instrumentale - ECG; ECO-CG; dopplerografia vaselor magistrale

Diagnosticul diferential se face între HTA esentiala, pseudo-hipertensiunea arteriala si formele secundare de HTA în:

- Afectiuni ale parenchimului renal;

- Afecțiuni renovasculare;

- Aldosteronism primar;

- Sindromul Cushing;

- Feocromocitom;

- Insuficienta valvei aortice;

- Coarctatia de aorta;

- Folosirea contraceptivelor orale;

- Hipertiroidism.

Evoluție și complicații

Boala durează ani sau chiar zeci de ani. Complicațiile depind de forma clinică- benignă sau malignă. În forma malignă, evoluția este foarte rapidă, etapele bolii fiind parcurse în 1-3 ani. În hipertensiunea benignă complicațiile se datorează aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrală și infarctul miocardic. În cea malignă domină degradarea arteriolară. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, insuficiența cardiacă și insuficiența renală.

Prognosticul

Depinde de forma clinică, de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice bazale , de vârstă(tinerii fac norme mai grave), de4 respectarea tratamentului, de modul de viață recomandat și de apariția complicațiilor.

Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boală , fiind mai rezervat în stadiul al doilea și mai ales al treilea. Moartea se datorează îndeosebi complicațiilor cardiace , cerebrale și renale. Sub influența tratamentului actual prognosticu s-a îmbunătățit.

Tratamentul medicamentos

• Antagoniștii de Ca

- Normodipin

- Amlodipin

- Diltiazem

•  adrenoblocante

- Metaprolol

- Atenolol

• Inhibitorii enzimei de conversie

- Berlipril

- Biroton

- Enalapril

- Lapril

• Diuretice

- Hipotiazid

- Veroșpiron

- Lazix

• Dezagregante

- Aspirin

- Ticlid

- Varparin

• Anticoagulante

- Heparină

- Fraxiparină

- Calciparină

• Metabolice

- Neoton

- Cocarboxilaza

- Riboxin

• Sedative

- Xanax

- Diazepam

- Valeriană

Asistența de urgență:

- Calmarea pacientului

- Sublingual nitroglicerină

- Sulfat de magneziu 24 %- 15 ml i/v

- Sol. Furosemid 1%-4ml i/v

- Sol Pentamină 5%- 0.5ml dizolvat cu sol. fiziologică până la 10 ml (sub controlul T.A.)

- Atenolol 20-50 mg. peros sau dibazol 1%- 6ml i/v.

- Papaverină 2%- 4ml i/m.

Factori legati cu vârsta

Pediatrici: - la copii valorile TA se masoara Ia mâini si la picioare bilateral nu mai rar de 1 data în 2 ani în timpul vizitelor de rutina.

Cauzele principale de HTA la copil:

- renale.- stenoza sau tromboza arterelor renale, malformatiile sistemului urinar, insuficienta renala, tumorile renale.

- cardiovasculare: coarctatia de aorta.

- pulmonare: displazia bronhopulmonara, pneumotoraxul.

- medicamentoase: corticostcroizi, mineralocorticoizi, mama dependenta de narcotice.

- endocrinmetabolice: hipercalciemia, hiperplazia adrenala înnascuta, sindromul Turner.

- defectele peretelui abdominal.

Geriatrici: în acest grup de vârsta HTA sistolica izolata este întâlnita mai frecvent. Tratamentul este benefic. Reactiile adverse la preparate hipotensive se constata mai des.

Sarcina - HTA în sarcina se poate defini de o veche hipertensiune arteriala cronica dar poate fi si o manifestare a preeclampsiei. Tratamentul HTA în sarcina este benefic pentru fat si pentru mama. A se consulta Eclampsia.

Educatia pacientului, informarea despre:

- ce este tensiunea arteriala;

- ce înseamna valorile tensionale;

- factorii ce influenteaza tensiunea arteriala;

- cum hipertensiunea afecteaza sanatatea;

- modificarea stilului de viata;

- reducerea masei corporale;

- reducerea consumului de sare;

- evitarea abuzului etilic;

- activitate fizica adecvata;

- a recomanda reducerea factorilor de risc cardiovascular (fumatul, hiperlipidemia, diabetul).

- informarea despre terapia farmacologica;

- a sublinia importanta modificarii stilului de viata;

- a furniza informatia despre medicamentele folosite sau propuse, inclusiv si despre reactiile adverse posibile;

- a informa pacientul când trebuie sa se adreseze imediat medicului;

- conduita continua;

- a sublinia necesitatea supravegherii medicale sistematice;

- a stabili scopuri realiste de parteneriat cu pacientul.

A repeta mesajele educationale la fiecare vizita a pacientului

Profilaxie - dieta cu limitarea NaCl pâna la 200 mEq/zi, exercitii fizice dozate de 3-5 ori în saptamâna 30- 45 min la aer cu viteza moderata, micsorarea masei corpului, reducerea stresului, abandonarea fumatului, micsorarea sau abandonarea consumului de alcool, tratamentul medicamentos îndelungat (în scopul prevenirii complicatiilor HTA)