Artroplastia totală de șold primară/evaluare postoperatorie

Evaluarea radiologica post-PTS

Pentru evaluarea corecta a evolutiei implantelor, trebuie facute urmatoarele radiografii:

1) Radiografia AP a bazinului:

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal si cu picioarele rotate intern 15 grade. Imaginea este centrata la jumatatea distantei dintre cele 2 capete femurale. Tubul Rx trebuie pozitionat la 100 cm deasupra planului casetei radiologice pentru a obtine o imagine cu marire de 20%. Aceasta marire corespunde aceleia folosita de casele producatoare de proteze la realizarea planing-urilor preoperatorii.

Se recomanda radiografia bazinului si nu doar a soldului pentru aprecierea egalizarii (sau nu) a lungimii membrelor inferioare si respectarea offset-ului femural medial (prin compararea celui al soldului protezat cu cel al soldului sanatos). Radiografia AP a bazinului trebuie facuta imediat postoperator si ramine reper pentru examenele Rx ulterioare.

2) Radiografia AP a soldului:

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal, piciorul rotat intern 15 grade, imaginea centrata pe capul femural si tubul Rx situat la 100 cm deasupra planului casetei Rx. Daca radiografia AP a bazinului permite comparatia intre cele 2 solduri, radiografia AP a soldului protezat are avantajul ca vede direct implantele si osul continator si nu dintr-un anumit unghi (cu deformarile inerente) asa cum o face radiografia AP a bazinului.

Se recomanda ca radiografia AP a soldului sa se faca imediat postoperator. Ea va fi radiografia reper. Cu aceasta radiografie vor fi comparate controalele radiografice periodice ulterioare (de preferinta anuale).

3) Radiografia AP a soldului in sprijin:

Se face cu pacientul in ortostatism, cu sprijin normal pe ambele membre inferioare, deci si pe membrul inferior protezat. Astfel, coloana lombara isi accentueaza lordoza, pierzindu-se in medie 20 de grade din anteversia din decubit dorsal. Aceasta radiografie ajuta la masurarea anteversiei reale (in sarcina) a cupei acetabulare.

4) Radiografia de profil “tip broasca” a soldului (frogleg lateral view):

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal dar cu bazinul rotat aproximativ 30-40 de grade spre partea soldului protezat, cu coapsa si genunchiul flectate, coapsa abdusa maxim si rotata extern astfel incit genunchiul sa stea culcat pe masa radiologica (pozitie de broasca). Raza este directionata vertical, intr-un punct situat spre proteza, dar aproape de simfiza pubiana. Aceasta incidenta permite vederea din profil a femurului (si cozii), dar vederea doar din pozitie oblica (30-40 grade) a cupei acetabulare. Are avantajul simplitatii pozitionarii pacientului si a aparatului radiologic.

Se face imediat postoperator si la controalele periodice postoperatorii.

Atunci cind exista suspiciunea esuarii protezei, pot fi facute si alte radiografii:

5) Radiografia de profil chirurgical a soldului (surgical lateral view):

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal, cu soldul protezat in extensie (membrul inferior intins pe masa radiologica) si cu soldul contralateral mult flectat. Caseta radiologica este plasata vertical pe fata laterala a soldului protezat. Raza Rx este directionata orizontal, dinspre soldul contralateral, cu inclinare caudo-craniana de 20 de grade si tintita pe plica inghinala. Aceasta incidenta are avantajul ca vede din profil nu numai femurul (si coada), dar si cupa acetabulara, putind pune in evidenta decimentari sau osteolize acetabulare care pot scapa pe radiografia de fata sau pe profilul broasca.

6) Radiografia AP de sold in incarcare:

Urmareste sa puna in evidenta infundarea cozii.

7) Radiografia AP de sold in atirnare:

Se face cu pacientul in ortostatism, cu sprijin doar pe membrul inferior contralateral si cu membrul inferior protezat in atirnare. De obicei se face odata cu radiografia in incarcare pentru evidentierea infundarii si a miscarii de tip piston.

Radiologia componentei femurale cimentate

Pentru aprecierea radiologica a cimentarii componentei femurale se foloseste clasificarea propusa in 1995 de MULROY si BARRAK:

- gradul A: canalul medular este complet umplut cu ciment (periferia alba)

- gradul B: la interfata ciment-os exista o usoara radiotransparenta

- gradul C: la interfata ciment-os radiotransparenta afecteaza >50% din intinderea ei

- gradul D: radiotransparenta afecteaza 100% din intinderea interfetei ciment-os, in orice proiectie, incluzind si absenta cimentului distal de virful protezei

Liniile radiotransparente: Reprezinta zona radiotransparenta care poate apare fie intre ciment si cortexul femoral, fie intre ciment si proteza. Radiotransparenta la interfata ciment-os care apare imediat post-operator este cauzata de :

• in mod fiziologic, la interfata ciment-os se formeaza o membrana de pina la 1-2 mm grosime care poate fi vazuta sau nu radiologic.

• o posibila resorbtie post-operatorie a osului cortical medial, considerata normala. Ea produce o linie radiotransparenta de 1-2 mm grosime.

• lipsa cimentului in acea zona.

• prezenta in canalul medular a osului spongios care nu a fost scos in totalitate (din greseala sau pe care chirurgul l-a considerat suficient de solid ca sa sustina cimentul).

O mantie de ciment mai subtire de 1 mm sau care are defecte de cimentare (bule de aer, zone de “vid” sau de “hiperpresiune”, lipsa partiala a cimentului, etc.), determina o esuare prematura a protezei.

Uzura protezei

Tehnologia folosita la realizarea componentelor protetice s-a imbunatatit foarte mult. Daca componentele au fost bine pozitionate si fixate, limitele de supravietuire ale protezelor moderne sint legate doar de procesul de uzura.

Uzura este pierderea de material, cu generarea de particule de uzura, ce apare datorita miscarilor dintre 2 suprafete opuse, supuse la incarcare. Uzura unei proteze, fie de sold, fie de genunchi, depinde de numarul de cicluri de frecare la care este supusa si nu de timpul cit sta in corpul bolnavului. Cind prin procesul de uzura este eliberat un numar mare de particule de uzura, macrofagele intra intr-o stare de metabolism crescut si elibereaza substante care produc resorbtia osoasa periprotetica si in consecinta, esuarea protezei.

Rata de uzura a protezelor difera mult de la un pacient la altul pentru ca si activitatea lor este foarte diferita. Un individ cu activitate medie, face aproximativ 1 milion de pasi /an. Cei mai activi ajung la 3,2 milioane cicluri/an. Virstnicii, mai putin activi, fac 0,2-0,5 milioane de cicluri/an. Barbatii mai tineri de 60 de ani merg cu 40% mai mult decit cei de peste 60 de ani. Barbatii merg cu 28% mai mult decit femeile.

Mecanismele fundamentale ale uzurii sint urmatoarele:

- adeziunea: este legarea suprafetelor protetice cu osul sau cimentul inconjurator, sub actiunea incarcarii la care sint supuse. Micromiscarile componentelor sint transferate uneia sau mai multor suprafete, de obicei in zonele cele mai slabe, degradind structura (tesutul) aderenta componentei protetice respective, cu esuarea ei consecutiva.

- abraziunea: este procesul mecanic prin care frecarea intre 2 structuri cu rezistenta diferita face ca structura mai dura sa roada din structura mai moale, la nivelul suprafetei de frecare, cu eliberarea de particule de uzura provenind preponderent din structura mai moale.

- oboseala materialului: orice material poate realiza doar un anumit numar de cicluri de incarcare. Cind aceasta capacitate maxima de incarcare este depasita, apare oboseala materialului, degradarea lui progresiva.

La nivelul unei proteze, actioneaza toate cele 3 mecanisme fundamentale de uzura, nu toate odata, ci in timpi diferiti, in functie de stressul la care este supusa.

Acestor mecanisme fundamentale de uzura se mai adauga unul: frecarea la nivelul unor suprafete secundare, cum sint:

• frecarea ocazionala dintre colul femural protetic si marginea componentei acetabulare, in fenomenul de impingement.

• frecarea la interfata proteza-ciment sau ciment-os, iar in cazul protezelor necimentate, la interfata proteza-os.

• frecarea dintre suprafata exterioara a cupei de polietilena si cea a cupei metalice.

• frecarea dintre cupa metalica si suruburile ei de fixare.

Particulele care rezulta din frecarile enumerate sint alcatuite din: os, polimetilmetacrilat, aliajul metalic al protezei, particule rezultate in urma coroziunii metalice, hidroxiapatita.

La rindul lor, aceste particule ajung intre suprafetele primare de frecare (cele dintre componentele protezei), accentuind uzura la acest nivel.

In cazul unei proteze bine pozitionata, bine fixata si care functioneaza normal, succesiunea mecanismelor de uzura este urmatoarea:

- uzura polietilenei, prin frecarea normala a capului femural protetic in cupa de polietilena. Eliberarea continua de particule de polietilena in tesuturile periprotetice, determina un proces inflamator cronic, cu o oarecare resorbtie osoasa la interfata os-proteza sau os-ciment. Apare astfel al doilea mecanism de uzura:

- uzura prin micromiscarile dintre implant si os sau dintre implant si ciment si os. Particulele rezultate din cele doua mecanisme de uzura, duc la aparitia celui de-al treilea mecanism:

- uzura accelerata dintre cap si cupa de polietilena, prin patrunderea intre suprafetele lor de frecare a particulelor de uzura osoasa, a cimentului, a polietilenei, metalului si hidroxiapatitei, cu esuarea protezei.

Uzura insertului acetabular de polietilena

Uzura polietilenei depinde de mai multi factori:

- rezistenta la uzura a materialului: CHARNLEY a folosit initial polietilena cu densitate inalta. Azi se foloseste polietilena imbunatatita, cu densitate ultra inalta. Ea rezista mai bine la frecare, lovire si deformare.

Un factor important de rezistenta la uzura este conformatia suprafetelor de sprijin, astfel incit congruenta dintre suprafata de frecare a cupei si cea a capului protetic sa fie perfecta. De aceea, trebuie recurs cit mai rar la folosirea protezelor hibride.

- gradul de incarcare la care este supusa

- lubrifierea

- amploarea miscarilor

- pozitia de implantare

- metoda de sterilizare: temperatura inalta altereaza caracteristicile polietilenei, accentuind ritmul uzurii. De acest factor trebuie tinut cont la sterilizarea si resterilizarea componentelor din polietilena. De aceea, nu vor fi folosite niciodata procedee termice (si nici chimice) ci doar sterilizarea prin etilen-oxid, dar mai ales iradierea gamma:

sterilizarea cu etilen-oxid a fost si ea aproape abandonata pentru ca initiaza un proces oxidativ de lunga durata, proces care are un impact negativ asupra proprietatilor mecanice ale polietilenei si, in plus, face ca aceasta sa elibereze radicali liberi, periculosi pentru organism (actiune cancerigena).

sterilizarea prin iradiere gamma produce noi legaturi carbon-carbon intre moleculele polietilenei, crescind astfel rezistenta la uzura a polimerului.

- grosimea cupei de polietilena: se recomanda ca ea sa fie > 6 mm. Pe masura ce uzura avanseaza, capul protetic patrunde tot mai mult in cupa de polietilena, cu riscul aparitiei impingement-ului intre colul protetic si marginea cupei si cu riscul ruperii peretelui ei subtiat.

Cele mai multe particule de uzura din polietilena au dimensiunea medie de 1 micron. Ele sint in numar foarte mare, chiar si in cazul protezelor bine pozitionate si cu functionare normala. Sint produse in procesul de microabraziune. In cazul protezelor perfect functionale, cu un cap protetic neted, dimensiunea particulelor este < 1 micron. Invers in cazul cupelor de polietilena uzate si a capetelor protetice distruse si aspre.

Uzura liniara a polietilenei: indica ritmul cu care se subtiaza polietilena in oricare punct de pe suprafata ei. Rata anuala de uzura a polietilenei cupei variaza intre 0,01 mm si 0,56 mm, cu o medie de 0,15 mm/an. Dar aceasta rata de uzura se micsoreaza cu timpul, astfel incit dupa 9 ani de la artroplastie ea ajunge la doar 0,10 mm/an. Uzura este mai mare la pacientii grasi si la cei care fac multe miscari (sport, efort profesional).

Capetele protetice de 22 mm diametru dau o uzura liniara mai mare decit capetele de 28 mm si de 32 mm.

Uzura volumetrica a polietilenei: ea este data de marimea suprafetei de frecare a cupei de polietilena, deci de marimea capului femural protetic folosit. Rata uzurii volumetrice creste cu 7% pentru fiecare milimetru in plus la diametrul capului. Cea mai mica uzura volumetrica a polietilenei o dau capetele de 22 mm diametru. In schimb ele produc cea mai mare uzura liniara. Invers, capetele de 32 mm diametru dau cea mai mare uzura volumetrica (de 8-10 ori mai mare comparativ cu cea produsa de capetele de 28 mm), dar cea mai mica uzura liniara. Cel mai bun compromis din puctul de vedere al uzurii polietilenei il asigura capetele de 26 si 28 mm diametrul.

Uzura volumetrica influenteaza direct resorbtia osoasa periprotetica. Resorbtia este cu atit mai mare cu cit numarul de particule polietilenice de uzura din lichidul articular este mai mare. S-a calculat ca in cazul unui cap femural protetic de 28 mm diametrul, cu o rata de uzura liniara anuala normala (0,1 mm) si care produce particule de uzura cu diametrul mediu de 0,5 mm, se produc la fiecare pas aproximativ 500000 de particule. La 1 milion de pasi anual, se produc 500 de miliarde de particule de polietilena.

Examinarea radiologica a uzurii polietilenei: se face pe radiografii AP ale soldului protezat, in incarcare, facute anual, unde este masurata si comparata grosimea cupei de polietilena pe radiografia recenta cu cea de pe radiografiile precedente si de pe radiografia facuta imediat post-operator. Pe radiografii poate fi apreciata o uzura liniara > 1,1 mm.

Uzura mare a polietilenei se asociaza cu osteoliza, care este mai frecvent intilnita in cazul componentelor acetabulare necimentate. In timp ce cimentul realizeaza o bariera intre os si debriurile de uzura ale polietilenei, astfel incit osteoliza incepe doar la circumferinta cupei de ciment, componenta acetabulara necimentata permite contactul intre os si debriurile polietilenice atit la circum-ferinta cupei, cit si prin gaurile de fixare a suruburilor. Mai mult, cupa de polietilena este mai subtire in cazul componentelor acetabulare necimentate comparativ cu cele cimentate.

Asprimea suprafetei capului protetic: s-a observat cu ocazia reviziilor PTS, ca si suprafata capului femural protetic sufera distrugeri care o fac mai aspra. Astfel, la 19 ani post-artroplastie, aproximativ 89% din capetele de crom-cobalt erau deja mai aspre, pe o suprafata de 1-20 mm patrati. Aceasta face ca ritmul de uzura a cupei de polietilena sa fie mult crescut.

In functie de aliajul din care sint facute, rezistenta la uzura a capetelor protetice scade de la cele din ceramica (cele mai rezistente), la cele din otel, urmate de cele din aliaj de crom-cobalt, cele mai putin rezistente fiind capetele din titan.

Pirderea de os periprotetic

Pierderea de os periprotetic apare ca rezultat a intricarii a doua mecanisme:

- reducerea stress-ului de incarcare a osului

- reactia inflamatorie declansata de prezenta particulelor de uzura

Relativa miscare dintre implant si os produce pierderea de os atit prin mecanism mecanic, cit si prin mecanism biologic. Particulele de uzura declanseaza un raspuns macrofagic pe masura, cu formarea unor celule gigantice multinucleate ce contin particulele fagocitate. Dar si osteoblastii si fibroblastii pot raspunde la prezenta particulelor de uzura, alterind formarea de os si de tesuturi de conexiune. Desi sint prezente si limfocitele, nu se cunoaste inca ce rol joaca in reactia inflamatorie.

Pierderea de os periprotetic este realizata in special de catre osteoclaste, dar s-a dovedit ca o buna parte din resorbtia osoasa se datoreaza direct macrofagelor si celulelor gigant, prin citokinele, interleukinele si prostaglandinele pe care le elibereaza.

Cercetatorii au constatat ca intre articulatie si suprafata endostala a acetabulului si a femurului se creaza o comunicare prin care trec, dinspre articulatie spre os particule rezultate din uzura protezei, din metal, ciment si polietilena. Prezenta acestor particule determina aparitia macrofagelor, apoi aglomerarea lor si producerea de leziuni de osteoliza periprotetica. Procesul debuteaza la 2 saptamini dupa protezare si se amplifica continuu. Comunicarea poate fi vazuta pe artrografia de sold unde substanta de contrast injectata intra-articular opacifiaza si zona de osteoliza periprotetica.

Capacitatea de resorbtie osoasa a macrofagelor depinde de dimensiunea si compozitia particulelor libere provenite din uzura protezei. In cazul polietilenei, capacitatea de fagocitare a macrofagelor se face pentru particule cu diametrul cuprins intre 0,2-7 microni. S-a constatat ca particulele mai mici de 0,2 microni nu determina reactie macrofagica si deci nici inflamatie mare. De aici si o prima speranta, aceea ca protezele metal-metal, ce genereaza prin uzura doar particule foarte mici, ar putea reprezenta viitorul protezarii articulare.

Degradarea cimentului

Fortele compresive, rotationale si de tractiune actioneaza asupra cimentului si duc cu timpul la diminuarea elasticitatii sale si la o “stringere” continua a masei sale. In cimentul “strins”, compactat, apar fracturi mici care evolueaza ulterior spre goluri mai mari in interiorul cimentului.

In cazul cimentarii dupa tehnica de prima generatie (cu mina, fara presiune) si atunci cind coada a fost pozitionata in varus, examenul radiologic poate sa evidentieze esuarea componentei femurale (frecvent insotita de durere) dupa 6-12 luni de la protezare.

In primele 6 luni dupa artroplastie, la nivelul interfetei os-ciment se formeaza o membrana de tesut fibros, chiar cu unele mici zone de fibrocartilaj. Ea apare radiologic sub forma unei linii radiotransparente, care are in mod normal o grosime < 2 mm. In exteriorul membranei fibroase se formeaza adesea un strat osos dens, subtire, vizibil radiologic sub forma unei linii albe subtiri, situata imediat la marginea exterioara a liniei radiotransparente, cu un efect de halou. Aceasta condensare osoasa apare intr-o zona sau in mai multe zone in jurul masei de ciment.

Fracturarea cimentului se produce in special in apropierea virfului cozii. Tot aici se formeaza arii chistice mari in cimentul degradat.

Fragmentarea cimentului a fost observata mai mult in partea supero-mediala a cozii si spre colul femural. Fragmentele de ciment pot produce reactii tisulare locale care duc si la distrugerea osului cortexului medial.

Daca pe suprafata endostala a interfetei os-ciment apare o zona de transparenta neregulat denivelata, ea sugereaza o infectie.

Degradarea cimentului poate sa evolueze chiar spre migrarea distal a masei de ciment (infundare). Migrarea inseamna esuarea componentei femurale. Ea se evidentiaza prin raportarea marginii proximale a cimentului la marginea osoasa sectionata prin osteotomia de rezectie a colului si capului femural.

Degradarea cimentului se mai vede si sub forma unor arii mai putin dense in masa cimentului.

Artroplastia dupa infectiile soldului

Desi in USA se fac anual aproximativ 200000 de PTS primare, doar citeva sute se pun dupa o infectie a soldului sau a femurului proximal.

Trebuie intotdeauna avut in vedere ca o osteomielita poate sa recidiveze si dupa citeva zeci de ani de liniste.

Tipurile de infectie ale soldului:

- osteomielita: in 90% din cazuri agentul cauzal a ramas stafilococul auriu.

Sub tratament antibiotic modern, recidivele dupa osteomielita apar: 60% in primele 6 luni, 18% intre 6-12 luni, 14% intre 1-5 ani si doar 8% dupa mai mult de 5 ani.

In 50% din cazuri s-a produs doar un singur episod de recurenta.

- artrita septica: ca si in cazul osteomielitei, tot stafilococul auriu este agentul cauzal cel mai frecvent implicat. Stafilococul auriu da 77% din artritele septice ale soldului, urmat de germenii gram negativi (16%) si streptococi (4%).

Daca la adult si la adolescent tabloul clinic este sugestiv pentru artrita septica, la copilul mic diagnosticul este dificil si intirziat.

Particular pentru artrita septica a soldului, spre deosebire de artrita septica a altor articulatii este invaliditatea pe care o lasa.

- TBC osoasa si articulara: in USA sint inregistrate in fiecare an 400 de cazuri de TBC scheletal. Dintre acestea, 13% sint localizari la nivelul soldului. Dar si in USA, ca de altfel in toata lumea, frecventa afectiunilor TBC ale soldului este in crestere.

In prezent, destul de multe artrite TBC au un aspect radiologic asemanator artritelor septice, cu o reactie periostala accentuata, scleroza si formarea unui sechestru. Principalul aspect radiologic distinctiv intre infectia TBC si infectia piogena este distrugerea osoasa marcata, pina intr-atit incit poate determina suspicionarea unui neoplasm distructiv, in cazul TBC-ului.

De aceea, in toate cazurile de distrugere semnificativa a soldului, in diagnosticul diferential, nu va fi uitat TBC-ul osteo-articular.

- artrita fungica: artrita fungica a soldului difera de artrita septica si de cea TBC prin leziunile articulare mai putin distructive. Infectia spontana a soldului (normal) este produsa de obicei de fungi necandidozici. Artrita fungica candidozica se asociaza cu terapia intravenoasa, abuzul de imunosupresoare, imunodepresia data de boli asociate si inocularea directa.

Excluderea unei infectii active: inainte de artroplastie trebuie sa ne asiguram ca o infectie a soldului (si un alt focar in organism) este exclusa. Pentru aceasta ne bazam pe urmatoarele criterii:

1) clinic: o durere de sold rapid crescatoare la un bolnav cu antecedente infectioase ale soldului respectiv, va atrage atentia asupra unei recidive, mai ales atunci cind pacientul a avut o tuberculoza.

2) laborator:

- numar de leucocite: nu este edificator. El poate fi normal chiar la pacienti cu infectie activa de sold.

- VSH: atunci cind este crescut > 30 mm/1 ora indica o infectie activa de sold cu o aproximare de 60%.

- proteina C reactiva: este un marker important pentru detectarea unei infectii active a soldului, dar niciodata ca investigatie unica.

Un diagnostic de acuratete care sa excluda o infectie activa de sold (chiar subclinica) si o alta infectie asociata se bazeaza pe un VSH normal/1 ora si pe o proteina C reactiva normala. O infectie activa este indicata de un VSH > 30mm/1 ora si de o proteina C reactiva > 10mg/l.

3) examenul radiologic: adesea da nastere la confuzie. Initial, infectia este mai intinsa decit ne face imaginea radiologica sa credem. Apoi distrugerea osoasa progreseaza radiologic. Osteomielita cronica se manifesta ca o scleroza cu osteoporoza adiacenta, subtierea fuziforma a cortexului sau chiar o subtiere intinsa a lui, dar este foarte greu de deosebit o infectie activa de sechelele infectiei.

Coxartroza secundara unei artrite septice vindecate evolueaza (radiologic) lent spre scleroza subcondrala si osteofite marginale. Atunci cind infectia este reactivata, se produce brusc o deteriorare a starii clinice cu distrugere osoasa rapida, adesea insotita de o osteopenie locala.

4) CT: arata modificarile osoase chiar mai bine decit radiografia (microabcesele pot fi evidentiate pe CT dar nu si radiologic), dar importante sint mai ales modificarile tesuturilor moi adiacente, cum sint edemul si formarea de abcese, care indica o infectie activa.

5) RMN: osteomielita activa tipica apare intunecata pe imaginile T1 si stralucitoare pe imaginile T2. In formele cronice de osteomielita, semnalul stralucitor medular din T2 devine mai eterogen. RMN poate diagnostica prezenta unei infectii active cu o siguranta de aproximativ 90%, chiar mai mult in cazul pacientilor cu antecedente de osteomielita cronica.

6) scintigrafia: din nefericire ea nu este specifica infectiei, pentru ca evidentiaza doar inflamatia, ca raspuns la infectia osului (scintigrafia cu technetium 99). O scintigrafie negativa este importanta pentru ca exclude o infectie activa. Dar una pozitiva nu este de prea mare ajutor, daca se foloseste technetium 99. In schimb, o scintigrafie cu citrat de gallium are o specificitate mai mare pentru infectia activa.

PTS primara dupa infectia soldului este, alaturi de rezectia artroplastica GIRDLESTONE si artrodeza, o optiune de tratament a soldului dureros degenerativ dupa o infectie.

Rezultatele functionale dupa artroplastia post-infectie nu par sa fie la fel de bune ca in cazul artroplastiei pe un sold fara infectie, ceea ce reflecta severitatea bolii preexistente a soldului. S-a obtinut o ameliorare semnificativa a durerii dar o imbunatatire modesta a mobilitatii acestuia (flexia s-a ameliorat in medie cu doar 40 de grade).

La 5 ani post-artroplastie, radiotransparenta in jurul cupei a fost intilnita la 14% din cazuri, iar in jurul cozii femurale – la 16%, rezultate comparabile cu cele ale artroplastiei pe un sold fara infectii anterioare.

SCHMALZRIED, pe un lot de 3051 de artroplastii de sold, a constatat ca rata infectiei dupa artroplastia pe un sold anterior infectat a fost semnificativ mai mare (8,2% din cazuri) comparativ cu artroplastia pe un sold fara infectie anterioara (0,7%).

Dificultatea tehnica a artroplastiei depinde de gradul de contractura a tesuturilor moi si de marimea pierderii osoase. Cind stocul osos a fost afectat sever sint necesare componente speciale, tehnici modificate si grefare osoasa.

Prima decizie ce trebuie luata este aceea a reconstructiei intr-un timp sau in doi timpi: in primul timp sa se faca debridarea si rezectia osoasa pentru artroplastie, cu lasarea pe loc a unui antibiotic-depozit (de preferat, proteza PROSTALAC – o proteza din ciment impregnat cu antibiotic care indeplineste si rolul de spacer), iar in timpul doi – protezarea definitiva. Daca putem exclude infectia activa, este recomandabil sa se opteze pentru artroplastia intr–un timp. Daca nu putem exclude infectia activa, va fi aleasa artroplastia in doi timpi.

A doua decizie: daca implantul definitiv sa fie cimentat sau necimentat. Rezultatele post-operatorii par sa incline in favoarea protezei cimentate (cu ciment cu antibiotice). Infectiile dupa protezarea cimentata au fost intilnite la 7% din cazuri, iar dupa protezarea necimentata – la 11%.

Spatiul articular periprotetic

S-a observat ca tesutul capsular al capsulei ce se formeaza in jurul articulatiei protetice permite transportul particulelor de uzura a protezei spre vasele limfatice, permitind distributia sistemica a acestor particule. Daca capacitatea de eliminare a particulelor de uzura prin acest mecanism este depasita, particulele se acumuleaza intraarticular. Acumularea locala de particule de uzura determina reactia inflamatoare si deci resorbtia osoasa periprotetica. Procesul este direct proportional cu cantitatea de particule de uzura. La rindul ei, reactia inflamatoare cronica determina cu timpul fibrozarea si scaderea permeabilitatii capsulei articulare (care se ingroasa semnificativ) si deci contribuie si ea la cresterea presiunii lichidului articular.

In lichidul articular, in afara particulelor de uzura, mai exista factori solubili, capabili sa favorizeze direct sau indirect resorbtia osoasa. Acesti factori sint: prostaglandine, interleukine si metaloproteinaze. Un nivel ridicat al acestor factori poate juca un rol central in rapiditatea evolutiei distrugerilor osoase periprotetice.