Artroplastia totală de șold primară/acetabulul

Evaluarea acetabulara radiologica preoperatorie

ANATOMIE:

Lacrima radiologica:

Numita “U”-ul radiologic, este o imagine radiologica situata in partea infero-mediala a acetabulului, imediat deasupra gaurii obturatorii, ce corespunde fundului acetabulului sau peretelui sau medial. Buzele sale, mediala si laterala, corespund peretilor acetabulari extern, respectiv intern. Buza mediala este data de proiectia unei portiuni din fata interna a bazinului. Buza laterala reprezinta corticala scobiturii cotiloidiene, in partea ei infero-mediala. Lacrima radiologica este intilnita constant si nu este deformata prea mult de mici grade de rotatie, spre deosebire de linia ilio-ischiadica (linia Kocher). Lacrima radiologica apare mai putin proeminenta pe radiografia oblica obturatorie.

Lacrima radiologica permite o evaluare mai buna a nevoii de medializare pentru ca piesa acetabulara sa stea pe adevaratul fund acetabular.

Linia ilio-ischiadica:

Sau linia Kocher, trece superior prin suprafata corticala principala a incizurii ischiadice iar inferior – prin suprafata corticala a osului ischiadic, in partea sa anterioara. Aceasta linie nu corespunde anatomic fundului acetabular. Pe radiografia AP a soldului (bazinului), linia ilio-ischiadica trece lateral de fundul acetabular, dar relatia va fi diferita daca exista vreun grad de rotatie.

PLANING:

Pe radiografia AP de bazin:

Pe aceasta radiografie se apreciaza:

- calitatea osului ce va integra cupa

- cit de mult trebuie alezat

- daca este nevoie de grefa osoasa, ca suport pentru cupa

- daca exista protruzie

- daca exista osteofite. Acestea trebuie rezecate pentru ca favorizeaza luxarea protezei sau chiar fac dificila luxarea capului femural.

Componenta acetabulara potrivita este aceea al carei contur se potriveste acetabulului pacientului dupa alezare. Alezarea osului trebuie sa fie economicoasa.

Centrul componentei acetabulare devine noul centru de rotatie a soldului.

Marginea mediala a cupei acetabulare trebuie sa fie situata in mod normal la citiva mm de buza laterala a lacrimii radiologice. Ea nu va depasi niciodata lacrima radiologica.

Marginea inferioara a cupei acetabulare trebuie sa nu depaseasca in jos fundul lacrimii radiologice.

In cazul marginii superioare a acetabulului, la intocmirea planingului, nu vor fi luati in considerare osteofitii marginali, pentru ca acestia vor fi rezecati intra-operator, in momentul pregatirii acetabulului. Dupa insertia cupei de proba, daca este cazul, se va face o noua rezectie de osteofite, astfel incit marginile cupei si cea osoasa acetabulara sa fie la acelasi nivel.

Pe radiografia laterala de sold:

Pe aceasta radiografie se apreciaza:

- starea coloanei osoase posterioare, mai ales in chirurgia de revizie.

- componenta femurala cea mai potrivita pentru ca rezectia osoasa sa fie cea mai mica.

- linia McCOLLUM si unghiul pe care il face aceasta linie cu orizontala. Linia McCOLLUM se traseaza intre incizura ischiadica si SIAS. Apoi se masoara unghiul pe care il face linia McCOLLUM cu orizontala. Unghiul variaza intre 0-44 grade (media = 20 grade). In cazul pacientilor cu coloana mai lordotica, unghiul este mai mic.

Consideratii tehnice:

- Intr-o coxartroza, osteofitele dezvoltate imping capul femural lateral, superior si posterior. Pentru restabilirea mecanicii optime a soldului, centrul de rotatie a soldului (echivalentul centrului capului femural) trebuie plasat medial, inferior si anterior. O medializare mai mare de 1 cm face ca muschii abductori sa devina insuficienti si soldul mai instabil, prin modificarea fortelor de reactie articulara. Compensarea acestor dereglari poate fi facuta prin folosirea unei cozi femurale si a unui col si cap mai lungi, astfel incit in final membrele inferioare sa fie egale in lungime.

- Intotdeauna ne vom asigura ca exista un stoc osos acetabular suficient pentru stabilitatea cupei. Pentru buza superioara acetabulara, se duce o linie din partea laterala a acetabulului la fundul lacrimii radiologice si se masoara unghiul pe care il face aceasta linie cu orizontala. Daca acest unghi este > 45 grade, problema acelui sold este o displazie acetabulara si poate fi necesara grefarea osoasa acetabulara.

Eroziunea osoasa:

Daca pe partea bolnava centrul acetabulului este plasat proximal fata de cel de pe partea sanatoasa din cauza eroziunii osoase superolaterale, chirurgul trebuie sa desfiinteze aceasta inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Acest lucru poate fi facut in 3 moduri:

- printr-o osteotomie trohanteriana mai proximala.

- prin insertia componentei femurale mai putin profund in canalul femural.

- prin folosirea unui col femural mai lung.

Realizarea planingului:

Se incepe intotdeauna cu acetabulul. Cu ajutorul diferitelor tipare ale planingului acetabular se va alege masura potrivita cazului respectiv si se va determina centrul de rotatie a soldului.

Evaluarea femurala preoperatorie: se face pe o radiografie AP a soldului, genunchiului si gleznei. Doar pe o astfel de radiografie (sold + genunchi + glezna) poate fi observata orice defectiune in varus sau in valgus, ce trebuie corectata inaintea artroplastiei soldului.

Determinarea unghiului femural cervico-diafizar potrivit: este important sa pastram unghiul original. Acceptarea unui unghi col/diafiza mai mic, rezultat in urma deformarii prin coxartroza a solduluiva fi urmata de insuficienta abductorilor, a adductorilor si a flexorilor soldului, cu instabilitatea lui.

Capcane tehnice: intotdeauna trebuie stiut dinainte ce posibilitati de modulare in lungime are implantul femural folosit pentru a asigura in final egalitatea de lungime a membrelor inferioare.

Capcane radiologice: atunci cind chirurgul vrea sa stie exact unghiul cervico-diafizar trebuie sa fie atent la rotatia femurului ( proeminenta trohanterului mic). O rotatie externa mare a femurului da impresia unei caxa valga. A face planingul femural preoperator pe baza acestui unghi ar duce la o greseala de alegere a componentei femurale si a colului si capului sau.

In cazul unei fracturi de col femural, unghiul cervico-diafizar adevarat nu poate fi apreciat. De aceea, el va fi calculat pe partea contralaterala, sanatoasa.

In cazul unei coxa vara, exista 2 pericole:

- fie alungirea post-operatorie corectiva este prea mare, cu o posibila paralizie nervoasa.

Paralizia nervoasa se manifesta fie pe nervul peronier comun prin paralizia acestuia, ce apare la o alungire medie de 3 cm (2-4 cm), fie pe nervul tibial, la care paralizia apare la o alungire medie de 4,5 cm (4-5 cm) Incidenta medie de aparitie a paraliziei sciaticului post-artroplastie este de 1,2% din artroplastii.

Electromiografic, localizarea cea mai frecventa a leziunii neurologice este la nivelul colului fibulei si la nivelul bifurcarii sciaticului.

- fie alungirea post-operatorie corectiva este insuficienta, cu un neasteptat sold instabil (luxatia protezei).

Lungimea membrelor:

Pentru masurarea diferentei de lungime intre cele 2 membre inferioare, se traseaza pe radiografia AP de bazin o tangenta la cele 2 tuberozitati ischiadice. Se masoara distanta dintre aceasta linie si o a doua linie, ce trece prin partea proximala a trohanterului mic, de fiecare parte, paralela fiecare cu prima. Diferenta dintre aceste ultime 2 linii reprezinta scurtarea membrului cu soldul bolnav.

In timpul operatiei, dupa luxarea soldului, exista un reper important care indica lungimea corecta ce trebuie obtinuta: virful trohanterului mare corespunde centrului capului femural (centrului de rotatie a soldului).

O diferenta semnificativa de lungime intre cele doua membre inferioare poate fi corectata partial din lungimile diferite ale cozii, colului si capului componentei femurale si partial din nivelul osteotomiei femurale. La stabilirea nivelului osteotomiei se va tine cont ca centrul capului femural protetic se afla la acelasi nivel cu virful trohanterului mare.

Protruzia acetabulara

Protruzia acetabulara este rezultatul unor fracturi repetate de stress ale peretelui acetabular medial care au ca rezultat subtierea acestui perete, pina la disparitia lui partiala. Ea este intilnita cel mai adesea la pacientii cu coxartroza. Dar poate fi produsa si de artritele inflamatorii.

Protruzia acetabulara poate fi primara si secundara.

Protruzia acetabulara primara:

Este intilnita mai frecvent la femeile de virsta medie, fiind cauzata de o osteomalacie. La 1/3 din pacienti este bilaterala. Existenta unei protruzii acetabulare necesita grefare osoasa larga cu os spongios si cortical care poate fi obtinut din capul femural rezecat. Dar poate fi folosita, cu rezultat bun si o componenta acetabulara mare.

Clinic se manifesta prin durere si redoare articulara de la o virsta tinara.

Protruzia acetabulara secundara:

Cauze: proteze de cap femural (Moore, bipolara), cupa metalica de artroplastie, artrite septice, fracturi-luxatii centrale acetabulare, PTS esuate cu osteoliza.

Deformarea poate progresa pina cind colul femural ajunge in pelvis.

Adesea, din cauza migrarii mediale a femurului, nervul sciatic se apropie mult de articulatie.

Examenul radiologic in protruzia acetabulara:

- un unghi Wiberg > 35 grade indica protruzia

- daca capul femural este situat medial fata de linia ilio-ischiadica (linia Kocher) atunci este prezenta protruzia.

- frecvent se intilnesc si semnele artrozei

Alegerea componentei acetabulare in protruzie:

Componenta ideala in cazul protruziei trebuie sa aibe o margine periferica care sa impiedice medializarea progresiva a cupei. De asemeni, sint utile si suruburile cu care se fixeaza cupa. Este bine sa fie folosite cit mai multe suruburi.

Tehnica operatorie:

In cazul multor pacienti cu protruzie, pentru a nu risca o fractura in momentul incercarii de luxare a capului (gestul este uneori imposibil de facut), se va face o osteotomie foarte proximal (subcapital), urmind ca scoaterea capului din acetabul sa fie facuta cu tirbusonul sau dupa spargerea lui.

Peretele medial al acetabulului este de obicei subtire sau poate fi chiar partial membranos si nu trebuie penetrat.

Daca nu se va reusi restabilirea pozitiei normale, mai laterala, a centrului articular de rotatie apare riscul instabilitatii posterioare datorita impingement-ului (conflictului) dintre colul femural protetic si marginea antero-superioara a acetabulului care tinde sa scoata capul protetic afara din cupa.

Este esential ca alezarea sa nu adinceasca si mai mult acetabulul. In protruzie, alezarea acetabulara urmareste sa obtina un perete periferic apt pentru fixarea cupei.

Atunci cind se foloseste o cupa necimentata, ea va fi plasata in pozitie anatomica, adica mai lateral, prin folosirea unor grefe osoase din capul femural rezecat. Astfel, pe de o parte, este reparat defectul acetabular medial, iar pe de alta – se lateralizeaza cupa. Cupa va fi fixata cu suruburi.

In cazul pacientilor tineri cu protruzie acetabulara secundara unei artrite inflamatorii de lunga durata, cei mai multi autori recomanda intarirea peretelui medial acetabular, subtiat si deplasat medial, folosind un bloc osos spongios din capul femural anterior rezecat. Paradoxal, au fost obtinute rezultate mai bune in protruziile moderate si severe, reconstruite cu grefe osoase si apoi protezate, comparativ cu protruziile mici, care nu au fost grefate osos in momentul protezarii.

Nu au fost constatate diferente semnificative de supravietuire intre cupele fixate cu suruburi si cele care au o margine antiinfundare.

Biomecanica componentei acetabulare

Restaurarea centrului normal de rotatie a soldului in reconstructia acetabulara, restaureaza si biomecanica normala a soldului.

In functie de plasarea cupei, pot apare unele consecinte:

- plasarea mediala a cupei: creste eficienta muschilor abductori ai soldului.

- plasarea laterala a cupei: creaza forte de reactie articulara sporite. In plus, cupa acetabulara risca sa ramina neacoperita in partea ei supero-laterala.

- plasarea anterioara a cupei: reduce forta de contractie a flexorilor soldului si o mareste pe cea a extensorilor.

- plasarea superioara a cupei: necesita folosirea unor coluri protetice lungi ca sa fie restaurat momentul bratului abductorilor, cu efect negativ mare pe acesti muschi. Protezele cu col lung dezvolta un stress de indoire laterala foarte mare in timpul activitatilor zilnice.

- plasarea inferioara a cupei: slabeste abductorii si poate determina o artroplastie instabila.

Pozitionarea componentei acetabulare

Pentru ca componenta acetabulara sa nu fie supusa unui stress mare si pentr a-i prelungi durata de viata trebuie sa o pozitionam in pozitie anatomica, la nivelul adevaratului cotil. In cazul unei cupe cimentate, cupa trebuie orientata astfel incit sa fie bine cuprinsa in osul inconjurator ca ea sa dureze cit mai mult.

Masuri de siguranta: Ele previn impingementul si luxatia:

- unghiul de pozitionare a cupei va fi calculat intotdeauna fata de pozitia normala a pelvisului. Ca sa o orientam corect, vom tine seama mereu de particularitatile de orientare a pelvisului pe masa de operatie. Pozitia pe masa de operatie care schimba cel mai mult orientarea normala a acetabulului este decubitul lateral.

- cupa trebuie pozitionata la 45 de grade de abductie si 30 de grade de flexie (anteversie). Astfel, soldul poate face 90 de grade de flexie si de rotatie interna fara impingement.

- cind cupa este abdusa < 30 de grade, apare impingementul in flexie.

- cind cupa este abdusa > 50 de grade, capul tinde sa se luxeze.

Deci, la o flexie de 30 de grade a cupei, pozitia ei de siguranta este cuprinsa intre 30-50 de grade de abductie.

- in ceea ce priveste unghiul de flexie (anteversie), acesta trebuie sa fie de 20-40 de grade.

- daca cupa este pozitionata intr-o flexie < 20 de grade, apare impingement-ul la flexie de 90 de grade si peste. Conflictul apare intre colul protezei si marginea anterioara a cupei. De aceea, pentru a-l elimina, cupa va fi pusa in flexie de 30 de grade (20-40 grade).

- de mare importanta pentru aprecierea adincimii de alezare (medializarea cupei) este ca radiografia AP a bazinului sa nu fie rotata spre dreapta sau spre stinga ca sa nu indice un perete medial fals mai gros sau fals mai ingust.

- linia McCOLLUM: ideea acestei linii s-a nascut din observatia ca pozitia pelvisului nu este intotdeauna in aliniere cu cea a restului trunchiului. In pozitie laterala, pelvisul pacientului poate fi flectat in raport cu trunchiul, ceea ce va pacali adesea chirurgul, care va pune cupa in retroversie, daca gradul de anteversie este calculat fara sa se tina cont de pozitia trunchiului.

In ortostatism, lordoza lombara reduce unghiul de anteversie al cupei cu 10-20 de grade. Daca cupa este orientata la doar 10-20 de grade de flexie fata de axul longitudinal al trunchiului, in momentul ridicarii in ortostatism, ea poate sa ajunga chiar in usoara retroversie.

Linia McCOLLUM se intinde de la SIAS pina la incizura ischiadica. Ea ajuta chirurgul sa-si stabileasca unghiul de alezare si de insertie a cupei. Astfel, linia de alezare (si insertie) este perpendiculara pe linia McCOLLUM sau usor anterioara fata de ea.

Grefarea osoasa in defectele acetabulare

Prevenirea migrarii cupei se face printr-o buna fixare acetabulara periferica, pe un suport solid osos. Pentru aceasta se folosesc allogrefe sau autogrefe spongioase. Ne vom asigura ca grefele sa vina in contact maxim cu suprafata singerinda a acetabulului pentru a favoriza vindecarea.

Clasificarea defectelor:

- defectele segmentare: sint reparate cu grefe structurale. Defectul segmentar central inseamna lipsa peretelui medial.

- defectele cavitare: coloanele osoase anterioara si posterioara sint intacte, la fel si osul periferic. Defectele sint umplute cu grefe.

- discontinuitatea pelvica: este un defect urias, intilnit rareori in cazul artroplastiei primare (dupa infectiile soldului) si mai ales in artroplastia de revizie.

In grefarea osoasa acetabulara se folosesc 2 feluri de grefe: morcelizate si structurale.

Grefele osoase morcelizate: sint folosite in :

- recrearea stocului osos din protruzie, defectele cavitare, defectele peretelui medial.

- grefele morcelizate se revascularizeaza si remodeleaza intr-un timp mai scurt ca cele structurale.

- peste grefele osoase morcelizate se insera cupa antiprotruzie (cu margine contra infundarii).

Grefele osoase structurale:

Sint grefe spongioase sau cortico-spongioase sub forma de fragmente, de marime si forme diferite, allo sau autogrefe.

Sint indicate atunci cind componenta acetabulara are contact acetabular osos < 50%. Se folosesc grefe structurale si componenta acetabulara cimentata. La o acoperire a cupei de la 100% pina la 70-60%, nu sint necesare grefe structurale.

Atunci cind cupa are acoperire osoasa > 65%, la 13 ani postoperator nu au fost revizii acetabulare.

Strategia operatorie:

In defectele acetabulare, grefa/grefele osoasa va fi inserata fara ciment.

Daca cupa ramine neacoperita doar 30-40% din suprafata sa, nu este nevoie de grefare osoasa.

Daca lipsa de acoperire a cupei este > 50% sau daca exista discontinuitate pelvica se va lua in considerare folosirea, alaturi de grefe, a unei cupe acetabulare cimentate.

Tehnica operatorie in grefarea osoasa superioara cu grefe structurale: cavitatea acetabulara este curatata de tesuturi moi si cicatriceale. Apoi se intepenesc in defecte grefe osoase croite pe forma defectului. Trabeculele grefei se aliniaza in axul de incarcare al scheletului. In functie de dimensiunea grefei se folosesc suruburi de spongioasa care sint inserate in lungul axului de sprijin.

Dupa aplicarea si fixarea grefei incepe alezarea grefei in mod obisnuit.

Rezultatele grefelor structurale:

Depind de marimea defectului acetabular. Defectele prost delimitate ale coloanelor acetabulare, care afecteaza > 50% din acetabul, au rezultate modeste. Rezultatele sint bune cind defectul implica < 30% din acetabul.

Principalul mod de esuare a unei grefe osoase (mai ales allogrefe) este colapsul si resorbtia grefei. Acest lucru este si mai evident atunci cind sint folosite grefe masive. La 10 ani postoperator, aproximativ 50% din allogrefele structurale se distrug. Distrugerea se produce mai ales la jonctiunea grefei cu osul gazda.

Succesul unei grefari depinde direct de marimea ariei de contact. Cind aria de contact a fost >75%, rata de succes a fixarii grefei a fost mare. Invers, cind aria de contact a fost < 50%, la 16 ani postoperator, mai putin de 20% dintre grefe mai erau fixate rigid.

Pentru aprecierea resorbtiei grefei se compara radiografia recenta cu cea facuta imediat postoperator.

Expunerea acetabulului

Este bine sa fie lasata intacta jumatatea superioara a capsulei articulare anterioare, cu scopul de a evita instabilitatea anterioara a soldului protezat. Jumatatea inferioara a capsulei este sectionata cu foarfeca la nivelul insertiei sale pe femur.

Plasarea departatoarelor:

- un departator Homan este plasat sub capsula articulara anterioara ramasa (si sub iliopsoas), avind grija sa nu fie produs vreun traumatism vascular.

- un al doilea departator Homan este plasat imediat inferior de 1/3 posterioara a ligamentului transvers acetabular. Din pacate, virful departatorului se sprijina pe suprafata ischiadica posterioara si comprima muschiul obturator extern.

- un al treilea departator este plasat in partea postero-superioara a marginii acetabulare.

Ligamentul transvers acetabular si labrumul:

Trebuie expusa in totalitate circumferinta acetabulara pentru a putea scoate toate osteofitele marginale, cu exceptia osteofitelor marginii superioare care pot fi lasate pe loc pentru ca rareori favorizeaza impingementul si, atunci cind sint solizi, ajuta la acoperirea cupei.

Se excizeaza in totalitate si labrumul acetabular.

Ligamentul transvers acetabular, adesea hipertrofiat si calcificat, trebuie scos cel putin partial (jumatatea interna, cea dinspre cotil). Acest gest este frecvent insotit de traumatizarea arterei obturatoare. Atunci cind trebuie scos in totalitate, se recomanda ca sa fie scoasa intii jumatatea lui posterioara pentru evitarea singerarii din artera obturatoare.

Alezarea acetabulara

In primul rind, chirurgul trebuie sa se asigure de cum este rotat pacientul pe masa de operatie, mai precis sa aibe permanent cunostinta de orientarea pe masa a planului frontal al corpului, plan ce trece prin cele doua spine iliace antero-superioare pentru a nu pune componenta acetabulara in retroversie sau in anteversie prea mare.

Apoi, trebuie sa-si asigure o expunere larga a articulatiei. Femurul este retractat anterior pentru a permite trecerea alezoarelor spre acetabul. Daca femurul nu este retractat anterior suficient de mult, el poate forta alezarea posterioara a acetabulului, cu subtierea excesiva a coloanei posterioare.

Urmeaza rezectia ligamentului transvers acetabular. Lama bisturiului va fi tinuta superficial si va taia doar cu virful pentru a nu sectiona artera obturatoare cere trece pe sub el.

Identificarea fundului acetabular:

Fundul acetabulului corespunde buzei laterale a lacrimii radiologice. Portiunea centrala acetabulara, fara cartilaj articular (fovea centralis), patrunde in adincime peste adevaratul fund acetabular cu citiva mm. Identificarea adevaratului fund acetabular este esentiala pentru determinarea adincimii de alezare. Alezarea se face pina cind dispare fovea centralis, transformind suprafata interioara acetabulara intr-o emisfera. Linia ilioischiadica nu corespunde adevaratului fund acetabular decit pe o radiografie AP de sold/bazin perfecta, fara rotatie, unde sta chiar pe fundul acetabular. Cea mai mica rotatie dreapta-stinga altereaza raportul. Din pacate, intregul perete medial poate fi eliminat prin alezare fara ca linia ilio-ischiadica sa fie intrerupta.

Tehnica:

- este scos in intregime ligamentul rotund, tesuturile moi din fovea centralis si intregul cartilaj articular.

- daca s-au dezvoltat osteofite peste fundul acetabulului (asa cum se intimpla in coxartroza, prin deplasarea laterala, superioara si posterioara a capului femural), formind chiar o placa unicorticala, ele trebuie scoase prin alezare cu un reamer mai mic, care sa alezeze mai mult central decit periferic, pina cind vor fi expuse tesuturile moi, componente ale fundului acetabulului. Adevaratul fund acetabular este expus abia dupa ce au fost scoase tesuturile moi din fovea centralis.

Trebuie evitata medializarea excesiva: pentru aceasta trebuie slabilit nivelul de profunzime al suprafetei interne a jumatatii superioare a foveei centrale. Daca nivelul de profunzime va fi stabilit dupa jumatatea inferioara a foveei, exista riscul unei medializari excesive deoarece acetabulul are o inclinare dinspre supero-lateral spre infero-medial. Mai mult, folosirea ca punct de referinta a portiunii inferioare a foveei centrale prezinta si riscul plasarii prea jos a cupei.

Trebuie evitata lateralizarea excesiva: lipsa de alezare pina la adevaratul fund acetabular are drept consecinta 3 efecte negative:

- lateralizarea cupei, cu cresterea fortelor reactive articulare (si accentuarea uzurii).

- neacoperirea completa a portiunii supero-laterale a cupei (sau acoperirea ei printr-o abductie nepotrivita).

- pozitionarea cupei in aria de vascularizatie suboptimala a zonei acetabulare de sprijin.

Alezarea:

- orientarea alezorului se face dupa un unghi de abductie de 35-45 de grade si dupa un unghi de anteversie de 20-30 de grade.

- orientarea alezorului se face astfel: cu pacientul culcat in pozitie laterala pe masa de operatie, chirurgul isi plaseaza un deget in incizura ischiadica si un alt deget pe SIAS. Se trage o linie intre cele 2 puncte cu albastru de metil. Alezorul se orienteaza perpendicular pe aceasta linie.

- in coxartroza trebuie alezat mai mult centrul decit periferia. Invers in protruzia acetabulara, cind alezarea este mai mult periferica sau numai periferica si cind vor fi folosite alezoare mari si cupe mari.

- alezarea urmareste sa obtina o acoperire completa a cupei acetabulare. Initial este folosit un alezor cu diametrul mic, apoi alezoare cu diametre progresiv crescatoare, pina la cel corespunzator marimii cupei alese la planing. Pentru evitarea plasarii cupei in pozitie superioara, alezarea initiala trebuie facuta mai mult medial.

- alezarea acetabulara nu trebuie sa depaseasca 1 mm din grosimea osului, mai ales la pacientii cu osteoporoza. O alezare > 2 mm din grosimea osului poate fi urmata de fractura acetabulara la mai mult de 20-25% din cazuri. Atunci cind intra-operator se descopera o fractura acetabulara produsa dupa o alezare excesiva trebuie marita fixarea cupei prin folosirea a cit mai multe suruburi. Alezarea completa a osului subcondral slabeste structura de suport.

- daca intr-o regiune a acetabulului ramine os sclerotic dens, inseamna ca alezarea a fost excentrica si ca exista riscul plasarii excentrice a cupei. Osul sclerotic ramas va fi rezecat cu ajutorul unei freze mai mici.

- este bine ca osul subcondral sa fie pastrat, mai ales in partea superioara si in periferia acetabulului. Dar asta doar dupa ce a fost probata adincirea completa a cupei de proba pina in fundul cotilului.

- trebuie avut grija sa nu fie penetrat peretele medial in timpul alezarii.

- portiunea centrala a acetabulului necesita mai multa alezare decit periferia.

- excesul osos al marginii inferioare acetabulare trebuie rezecat dupa ce cupa de proba a fost plasata in pozitie corecta. Altfel, exista riscul impingementului in timpul adductiei si chiar riscul luxarii protezei. Trebuie mentionat riscul mare de singerare din artera obturatorie atunci cind se face aceasta rezectie.

- alezarea este completa cind s-a scos tot cartilajul, toate osteofitele marginale si cind cotilul a devenit emisferic.

- dupa ce cupa de proba a fost pozitionata corect, se face toaleta atenta a acetabulului prin lavaj + aspiratie + periaj, in scopul indepartarii tuturor detritusurilor.

- daca se constata pe suprafata osoasa de suport a cotilului prezenta unor chisturi osoase, ele vor fi umplute cu grefe morcelizate din capul femural rezecat.

Insertia cupei

Componenta acetabulara emisferica este mai potrivita pentru un acetabul osteoporotic sau unul mai putin adinc.

Componenta neemisferica este mai indicata in cazul unei protruzii acetabulare sau atunci cind trebuie facuta o medializare mai mare.

Grosimea componentei de polietilena este importanta in special atunci cind ea intra intr-o componenta metalica press fit.

Daca componenta acetabulara metalica ce trebuie folosita este mica, va fi luata in considerare folosirea unui cap cu diametrul de 26 mm si nu a unuia cu diametrul de 28 mm.

In scopul prevenirii osteolizei se recomanda folosirea unor componente acetabulare mai mici, (cu cap de 26 mm).

Producatorii de proteze fac reamer-ul corespunzator unei cupe de o anumita marime mai mic cu 1-2 mm in diametru in cazul unei cupe necimentate si mai mare cu 1-2 mm pentru cupa cimentata.

Pentru a asigura protezei o durata de viata lunga, chirurgul trebuie sa intepeneasca bine componentele in os (atit in diametru, cit si in adincime). Este o mare greseala sa lasi o cupa fara sa se sprijine pe fundul osos al acetabulului pentru ca ea va esua rapid. De asemeni, chirurgul sa nu se astepte ca o lipsa reziduala metal-os sa se umple cu os. Este cazul in special al cupelor neemisferice. In aceste cazuri, cupa trebuie scoasa si inlocuita cu una emisferica, dupa alezarea corespunzatoare a acetabulului. Astfel, contactul metal-os este maximizat.

In cazul cupelor mari exista 2 pericole: ca portiunea centrala a cupei sa nu aibe un contact osos optim si ca in zona periferica a componentei sa se poata produce o fractura, mai ales pe un cotil osteoporotic. Riscul fracturilor apare chiar si la o componenta cu doar 2 mm mai mare decit reamer-ul.

Pacientii cu osteoporoza nu vor primi componente supradimensionate. In cazul lor se prefera componente cimentate si nu press fit.

Pentru ca o fractura prin infundare a cotilului protezat este greu de diagnosticat Rx, la cea mai mica suspiciune se va recurge la interzicerea sprijinului dupa protezare timp de 3 luni.

Daca dupa insertia completa si definitiva a cupei se constata prin gaurile de vizitare ale cupei lipsa de contact metal-os, se va recurge la fixarea cupei cu suruburi, care vor compacta si mai mult cupa in cotil in momentul stringerii.

Tehnica cimentarii

Tehnica cimentarii de generatia I nu folosea injectarea cimentului sub presiune (pistol de ciment), nici dop centromedular si nici sistem de reducere a porozitatii (centrifuga). Se foloseau mult degetele. Astfel, la 10 ani postoperator, rata de esuare aseptica era de 30%.

Tehnica moderna a cimentarii foloseste: dop de ciment sau de plastic centromedular, modelat dupa forma alezarii, sistem de lavaj-aspiratie sub presiune centromedular care curata canalul femural de toate resturile alezarii (lavaj pulsatil), inserarea de spongie imbibata cu adrenalina, dispozitiv de reducere a porozitatii cimentului (prin centrifugare sau prin vacuum), preinvelirea cozii cu ciment (idee inca controversata), centralizatoare ale cozii femurale in canalul medular pentru ca stratul de ciment periprotetic sa aibe o grosime uniforma, pistol pentru injectarea cimentului sub presiune in canal.

Presurizarea cimentului cu pistolul se poate complica uneori cu fenomenul embolizarii, fie cu grasime, fie cu elemente din ciment, ajungindu-se la complicatii serioase cardio-pulmonare sau chiar la deces. In schimb, lavajul pulsatil poate sa previna embolizarea prin scoaterea grasimii si a maduvei din canal. Un important factor de risc pentru aceasta embolizare este virsta avansata. De aceea, in cazul pacientilor virstnici care au frecvent si alte boli asociate se recomanda evitarea presurizarii cimentului in canalul femural, deoarece riscul emboliei acute este mult mai mare decit acela al esuarii ulterioare.

Intotdeauna trebuie sa ne asiguram cu un pachet de ciment mai mult decit cele 2 necesare (unul pentru acetabul, altul pentru femur).

Radiotransparenta la jonctiunea os-ciment:

Este data de necroza termica atunci cind se foloseste un volum mare de ciment si de reducerea volumului cimentului cu 2% dupa intarire.

Verificari precimentare:

- sa existe o expunere optima a soldului. Ca cimentarea sa fie facuta in siguranta, incizia si expunerea trebuie sa fie largi. Se evita astfel montarile in pozitii anormale, mult mai grave decit o expunere mai mare.

- la realizarea planing-ului trebuie avut grija ca implantele sa aibe un contact osos maxim.

- atunci cind se folosesc proteze ale caror componente au guler de sprijin, trebuie regularizate marginile osoase de sprijin, sa fie plate pentru ca sprijinul sa fie uniform si pe o arie cit mai mare a componentelor.

- inaite de cimentarea cozii femurale trebuie verificata anteversia cozii prin testarea locului in care componenta atinge corticala mediala. De asemeni, chirurgul se va asigura ca coada nu este pozitionata in varus (gulerul cozii trebuie sa fie paralel cu transa de osteotomie).

- Atentie! Odata inserate componentele, dupa cimentare, este interzis sa mai fie rotite pentru ca sa nu se produca o zona slaba, de “vid”, in ciment.

-dopul femural trebuie plasat la 1-1,5 cm distal de virful cozii femurale. Pentru introducerea si plasarea dopului este bine sa fie folosita o tija gradata. Dopul sa fie din plastic si cit mai mare pentru ca unul mic va fi impins distal in momentul presurizarii cimentului. Dupa montarea dopului, se insera de proba coada femurala definitiva pentru asigurarea ca nu loveste cu virful in dop.

-scoaterea debriurilor din canal: debriurile osoase, singele si resturile tisulare se scot cel mai bine cu jetul de apa si cu peria pentru interiorul canalului femural. Se continua spalarea cu jetul de apa pina cind apa care iese din canal este limpede.

La fel va fi spalat si curatat si acetabulul:

- In timpul cimentarii se va recurge la hipotensiune arteriala anestezica pentru evitarea singerarii.

- avind in vedere ca la 100 de minute de la inceputul operatiei rata de contaminare microbiana creste cu 50%, trebuie avut grija ca inaintea cimentarii plaga si suprafetele ce vor fi cimentate sa fie bine spalate si aspirate.

- adaugarea de antibiotice in ciment s-a dovedit a fi utila.

- minuirea cimentului: cimentul se pune in pistolul de ciment la 2 minute dupa amestecarea prafului cu solutia si se impinge in canalul femural la 3 minute.Dupa insertia componentei in pozitia dorita, pina in minutul 12-15 de la inceperea amestecarii cimentului, componenta nu trebuie miscata.

- folosirea unui ciment mai fluid asigura o fixare mai buna, printr-o patrundere mai buna in os.

- daca cimentul s-a amestecat cu singe (sau doar s-a murdarit de singe), nu va mai fi impins in canal pentru ca prezenta singelui altereaza polimerizarea, cu degradare rapida ulterioara.

Fixarea cupei cu suruburi

Fixarea cupei cu suruburi este inca o problema controversata pentru ca suruburile au si avantaje dar si dezavantaje. Cupele trebuie sa aibe o suprafata poroasa de contact cu osul cit mai mare. De aceea se considera ca folosirea doar a 2-3 gauri pentru suruburi este suficienta.

Cupa acetabulara inserata fara suruburi:

Avantaje:

- timp operator scurtat

- in functie de situatia locala, cupa este pozitionata mai usor, mai flexibil. Din contra, cupa cu gauri pentru suruburi trebuie pozitionata astfel incit suruburile sa corespunda unui suport osos bun.

- nu exista riscul complicatiilor vasculare ca in cazul cupelor cu fixare prin suruburi.

- in timpul reviziei,daca este necesar, cupa se scoate mai usor.

Cupa acetabulara fixata cu suruburi:

Indicatii:

- cind acoperirea osoasa a cupei este insuficienta (indicatia majora).

- in cazul necongruentei dintre alezoare si cupa.

- in cazul osului osteoporotic (asigura o fixare suplimentara cupei).

Controverse: desi initial asigura o fixare excelenta, suruburile accelereaza cu timpul procesul de uzura prin suprafata mai mare de formare de debriuri metalice, dar si ca loc de trecere a debriurilor polietilenice. Acestea stimuleaza un proces inflamator (de fagocitare) mai mare si deci favorizeaza osteoliza. De aceea, atunci cind este indicata fixarea suplimentara cu suruburi a cupei, se recomanda folosirea a cit mai putine suruburi, dar care sa fixeze totusi bine cupa.

Consideratii privind plasarea suruburilor: ATENTIE! Plasarea suruburilor nu va incepe niciodata cu o gaura excentrica pentru ca surubul poate scoate cupa de pe fundul acetabulului atunci cind este strins.

Pentru plasarea suruburilor, acetabulul a fost impartit in 4 cadrane, dupa o linie ce merge de la SIAS la centrul acetabulului:

- postero-superior: este cel mai bun cadran pentru insertia suruburilor, pentru ca nu exista riscul ca suruburile sa iasa in pelvis si pentru ca daca au o lungime > 25 mm se infig intr-un os puternic (osul din jurul incizurii sciatice este foarte puternic). Exista insa riscul ca in cazul folosirii unor suruburi foarte lungi sa se ajunga in incizura sciaticului, cu afectarea nervului sciatic si a vaselor fesiere superioare. Pentru protejarea nervului sciatic, in timpul insertiei suruburilor se va controla digital aparitia virfului surubului in notch-ul sciatic.

- postero-inferior: plasarea suruburilor in acest cadran prezinta riscul lezarii nervului sciatic daca se folosesc suruburi > 25 mm.

- antero-superior: este cadranul care trebuie evitat pentru ca suruburile ies in pelvis, cu riscul lezarii venei (mai ales) si arterei iliace.

- antero-inferior: nici acest cadran nu este de ales pentru ca suruburile pot leza nervul obturator si artera si vena obturatoare.